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1、肿 瘤 (tumor, neoplasm),概 述,一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。 我国城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一位。 随着我国人口老龄化的进程，加之城市人口比例逐年增高，城镇工业生产迅速发展，环境污染日益严重，吸烟等不良生活习惯相当普遍，恶性肿瘤的危害性还将日益增加。 我国最为常见和危害性严重的肿瘤为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等。,肿瘤的概念,机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。,一般增生的特
2、点及与瘤性增生的区别,发生原因 生理状态下 炎症、损伤修复等病理状态下 性质 有的属於正常新陈代谢所需的细胞更新； 有的是针对一定刺激或损伤的适应性反应，皆为机体生存所需。 组织分化 分化，即实质细胞与其来源的正常细胞在形态和功能上的相 似程度。 增生的组织能分化成熟，并能恢复原来正常组织的结构和功能。 有限性 这类增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再继续增生。,肿瘤性增生的特点,发生原因 多种因素共同作用引起。 性质 过度生长，与机体不协调，对机体有害无益。 组织分化 在不同程度上失去了分化成熟的能力，具有异常的形态、代谢和功能。 自主性：生长旺盛，具有相对的自主性，即使后来致瘤因
3、素已不存在时，仍能持续性生长。,分类,良性肿瘤 恶性肿瘤,肿瘤的一般形态和结构,肉眼观：形态多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。 肿瘤的数目和大小 肿瘤的大小不一，通常一个，有时可为多个。 肿瘤的形状 多种多样，如乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫性肥厚状、溃疡状和囊状等。,肿瘤的颜色 肿瘤切面多呈灰白或灰红色，但可因其含血量的多寡、有无变性、坏死、出血，以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。 有时色泽与肿瘤类型有关，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤多呈黑色，绿色瘤呈绿色等 肿瘤的硬度 一般较其来源组织的硬度增大，其硬度与肿瘤的种
4、类、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死等有关。 肿瘤的包膜 良性肿瘤多有完整的包膜 恶性肿瘤多没有包膜,肿瘤的一般形态和结构,肿瘤的组织结构,肿瘤的实质 肿瘤的间质,肿瘤的实质,肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。 肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性都是由肿瘤的实质决定的。 肿瘤实质的形态也多种多样，通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类、命名和组织学诊断； 根据实质的分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性。,肿瘤的间质,不具特异性，起着支持和营养实质的作用。 一般由结缔组织和血管组成，有时还可有淋巴管。 肿瘤间质内往往有或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸润，这是机体
5、对肿瘤组织的免疫反应。 肌纤维母细胞。 由于此种细胞增生、收缩和形成胶原纤维包绕肿瘤细胞，可能对肿瘤细胞的浸润过程有所阻抑，并限制瘤细胞的活动和遏止瘤细胞侵入血管内或淋巴管内，从而减少播散机会。 此种细胞的增生还可解释临床上所见乳腺癌时的乳头回缩，食管癌及肠癌所致的管壁僵硬和狭窄等现象。,肿瘤的异型性,概念 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。,肿瘤的异型性,意义 异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度。 异型性小者，表示肿瘤组织和正常组织相似，成熟程度高、分化程度高； 异型性大者，表示肿瘤组织和正常组织差异大，成熟度低、
6、分化程度低。 区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。 良性肿瘤异型性不明显； 恶性肿瘤常具有明显的异型性。,间变（anaplasia）,概念：细胞缺乏分化、未分化。 由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间变性肿瘤。 绝大部分间变性肿瘤源于组织中的干细胞丧失了分化能力。 间变性的肿瘤细胞具有明显的多形性。因此，往往难以确定其组织来源。 间变性肿瘤几乎都是高度恶性的肿瘤，但大多数恶性肿瘤都显示某种程度的分化。,肿瘤组织结构的异型性,概念 肿瘤组织在空间排列方式上与其来源的正常组织的差异。 如排列紊乱、失去层次和极向等 良性肿瘤主要表现为组织结构的异型性 子宫平滑肌瘤 纤维瘤,
7、正常食管鳞状上皮 上皮细胞具有极向，细胞间可见丰富的细胞连接,胃腺癌,子宫平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约10个。,肿瘤细胞的异型性,恶性肿瘤不仅具有明显的组织结构异型性，而且常具有高度的细胞异型性 瘤细胞的多形性 瘤细胞形态及大小不一致。 恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态又很不一致，有时出现瘤巨细胞。 少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致，但胞浆少、核深染。,横纹肌肉瘤 瘤细胞大小、形状不一，并有瘤巨细胞出现,图注：肺小细胞癌 体积较小的癌细胞成巢
8、结构，细胞呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆甚少，形似裸核。核染色质细颗粒状。,核的多形性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。 细胞核的体积增大，胞核与细胞浆的比例增大； 核大小及形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核； 核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。 核仁肥大，数目也常增多。 核分裂像常增多，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂像时，对于诊断恶性肿瘤具有重要的意义。,肿瘤细胞的异型性,平滑肌肉瘤,图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约10个。,胞浆的改变 胞浆相对较少
9、； 由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性； 因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如激素、粘液、糖原、脂质、角蛋白和色素等。,肿瘤细胞的异型性,图注：食管鳞状细胞癌中晚期癌,图注：胃印戒细胞癌 癌细胞圆形，胞浆内充满黏液，将细胞核挤到一边，形似印戒。,瘤细胞的形态，特别是胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要特征，在区别良恶性肿瘤上有重要意义。,肿瘤细胞超微结构的异型性 一般说来，良性肿瘤细胞的超微结构基本上与其起源细胞相似。恶性肿瘤细胞根据分化的高低而表现出不同程度的异型性。 总的说来 恶性肿瘤细胞的核通常绝对或相对明显增大，核膜可有内陷或外凸，从而使核形不规则甚至形成怪形核。 核仁体
10、积增大，数目增多，形状亦可不规则，位置往往靠边。 染色质可表现为异染色质增加，凝集成块状散在或（和）边集在核膜下，此即光镜下所见的深染核和核膜增厚 ；也可表现为常染色质为主，即光镜下所见染色质呈细颗粒状的淡染核。 胞浆内的细胞器常有数目减少、发育不良或形态异常。,肿瘤细胞的异型性,肿瘤细胞超微结构的异型性 胞浆内主要见游离的核蛋白体，而其他细胞器大为减少。说明瘤细胞主要合成供自身生长的蛋白质，而丧失其分化的功能，这与瘤细胞生长迅速和恶性程度高有关。 溶酶体在侵袭性强的瘤细胞中常有增多，它可释放出大量水解酶，为瘤细胞的浸润开路。 细胞间连接常有减少，这在分化低的癌更为突出。可引起细胞间粘着松散，
11、有利于细胞浸润生长。 有些一般情况下细胞膜表面无微绒毛的瘤细胞也可出现一些不规则微绒毛，有利于营养物质的吸收，同时有碍细胞间的紧密接触，从而减弱接触抑制，有利于细胞增殖和浸润。,肿瘤细胞的代谢特点,肿瘤组织比正常组织代谢旺盛，尤以恶性肿瘤更为明显。其代谢特点与正常组织相比并无质的差别，但在一定程度上反映了瘤细胞分化不成熟和生长旺盛。,核酸代谢,肿瘤组织合成DNA和RNA的聚合酶活性均较正常组织高，与此相应，核酸分解过程明显降低，故DNA和RNA的含量在恶性肿瘤细胞均明显增高。 DNA与细胞的分裂和繁殖有关，RNA与细胞的蛋白质合成及生长有关。因此，核酸增多是肿瘤迅速生长的物质基础。,蛋白质代谢
12、,肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身所需要的蛋白质，结果可使机体处于严重消耗的恶病质（cachexia）状态。 肿瘤的分解代谢表现为蛋白质分解为氨基酸的过程增强，而氨基酸的分解代谢则减弱，可使氨基酸重新用于蛋白质合成。这可能与肿瘤生长旺盛有关。 肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异抗原或肿瘤相关抗原，引起机体的免疫反应。 有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，亦称为肿瘤胚胎性抗原。例如肝细胞癌能合成胎儿肝细胞所产生的甲种胎儿蛋白（AFP），内胚层组织发生的一些恶性肿瘤如结肠瘤、直肠癌等可产生癌胚抗原（CEA）；胃癌
13、可产生胎儿硫糖蛋白等。,酶系统,肿瘤组织酶活性的改变是复杂的。除了一般在恶性肿瘤组织内氧化酶减少和蛋白分解酶增加外，其他酶的改变在各种肿瘤间很少是共同的，而且与正常组织比较只是含量的改变或活性的改变，并非是质的改变。如： 前列腺癌的癌组织中酸性磷酸酶明显增加，在前列腺癌伴有广泛骨转移时，患者血清中的酸性磷酸酶也明显增加； 骨肉瘤及肝癌时碱性磷酸酶增加，这不但见于肿瘤组织中，还可见于病人的血清中。,糖代谢,大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解获取能量，只有在缺氧时才进行无氧糖酵解。肿瘤组织则即使在氧供应充分的条件下也主要是以无氧糖酵解获取能量。这可能是由于癌细胞线粒体的功能障碍所致，或者与瘤细
14、胞的酶谱变化，特别是与三个糖酵解关键酶（己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶）活性增加和同工酶谱的改变，以及糖异生关键酶活性降低有关。 糖酵解的许多中间产物被瘤细胞利用合成蛋白质、核酸及脂类，从而为瘤细胞本身的生长和增生提供了必需的物质基础。,肿瘤的生长与扩散,肿瘤生长的生物学 典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段： 在此过程中，恶性转化细胞的内在特点和宿主对肿瘤细胞或其产物的反应共同影响肿瘤的生长与演进。,肿瘤生长特点,影响肿瘤生长速度的因素 （一）肿瘤细胞倍增时间 恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样，分为G0、G1、S、G2和M期。,细胞的增殖周期,S:DNA 合成期,M：丝裂期,动
15、物细胞有丝分裂,肿瘤细胞的培增时间,多数恶性肿瘤细胞的培增时间并不是想象的那样比正常细胞更快，而是与正常细胞相似或者长于正常细胞。,肿瘤的生长特点,（二）生长分数 概念：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（SG2期）的细胞的比例。 在细胞恶性转化的初期，绝大多数的细胞处于增殖期，所以生长分数很高。 随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化，离开增殖阶段的细胞越来越多，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20左右。,肿瘤的生长特点,（三）肿瘤细胞的生成与丢失 肿瘤的进行性生长及其生长速度决定于其细胞的生成大于丢失的程度。 由于营养供应不足，坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素
16、的影响，在肿瘤生长过程中，有相当一部分瘤细胞失去生命力。 肿瘤细胞的生成与丢失的程度共同影响着肿瘤的生长。在生长分数相对较高的肿瘤，瘤细胞的生成远大于丢失，因此其生长速度比那些细胞生成稍超过丢失的肿瘤要快得多。,在肿瘤化疗上的意义,目前几乎所有的化学抗癌药物均针对处于增殖期的细胞。因此高生长分数的肿瘤对于化疗特别敏感；常见的实体瘤生长分数低，故对治疗出现相对耐药性。临床治疗这些肿瘤的战略是先用放射或手术治疗将肿瘤缩小，使残存的瘤细胞从G0期进入增殖期后再用化疗。,肿瘤的血管形成,诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。,肿瘤的血管生成,肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的 炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生血管生成因子 其中最具有特征性血管生成作用的是血管内皮细胞生长因子（VEGF） ，它能通过其受体与相应的靶细胞结合，有增加内皮细胞的化学趋向性、促进血管内皮细胞分裂、毛细血管出芽生长、诱导蛋白溶解酶生成和有利于内皮细胞芽穿透基质等功能。 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养， 又为肿瘤的转移准备了条件。,肿瘤的演进,概念 恶性肿瘤在生长过程中，其侵袭性增加
