冠心病二级预防_马骥

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1、冠心病二级预防 -他汀管理的哲学思考与策略,浙二医院 马 骥,2010-6-26,膳食结构不合理 体力活动减少 体重增加 胆固醇水平增高 血压升高 血糖水平增高 生活节奏加快 心理压力增大 吸烟率上升,2000年，中国内地有51.5万人死于CHD 2004年，全国因CHD住院人数高达 186万人次 世界卫生组织“全球疾病负担研究”的统计数字预示：到2020年，中国每年因心血管疾病死亡的人数将达到400万人,中国心血管病报告2005：每年新发MI-50万人，当年患MI-200万人,多项流行病资料：我国3564 岁人群中具有一项或多项心血管病危险因素的人已占总人群的2/ 3 , 揭示了我国人群CH

2、D发病危险的巨大的“冰山底座”。因此，CHD一级和二级预防已刻不容缓。,2006中国冠心病流行病学概况 卫生部心血管病防治研究中心中国心血管病报告2005 中国实用内科杂志,2002:22(8):449-451. J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110,SCD流行病学资料：首次得出中国SCD发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球之首。,当今中国 冠心病到底有多可怕？,中国MONICA （19841997）14 年内：男性 CHD 事件年龄标化 发病率增加 67 % ；平均每年增加 2.1 %；合计人群增

3、长 1.7 %,冠状动脉内斑块的“变化”,SAP,UAP,中国的心血管医生,责任心何在？,良心何在？,胆量何在？,一朝一夕？,从长计议？,使命感的召唤,“熟视无睹”or“偏向虎山行”,熟视无睹,偏向虎山行,一朝一夕：PCI/CABG药物,突发的ACS,没防住而进展为高危ACS,两手抓，一手更比一手硬，刻不容缓,从长计议,二级预防,一级预防,冠心病的预防,美国心梗防治协会,预防动脉粥样硬化的危险因素,治疗危险因素,治疗亚临床 动脉粥样硬化,二级 预防,二级预防 (防再发/致残/死亡),一级预防 (防发病),冠心病防治,冠心病防治,基本要求,宏伟事业,许卓云观世变,统摄全局,动态“变化”,有机关联

4、,医生管理CHD的理念？,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质进入血管腔，引发急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,事件发生,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,动脉粥样化形成,动脉粥样硬化性疾病的三个特点： 全身系统性、渐近式发展、多因素影响,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-1

5、26.,哲学式的思维审视AS疾病本质 更合理地管理冠心病,统摄全局理念 关注全身血管床而非局部病变 动态“变化”理念 “稳定”的病情 “不稳定”的事件 “稳定”的斑块 “不稳定”的斑块 有机关联理念 目标血脂水平与危险因素相关联 降脂疗效与安全性相关联 不同他汀疗效有别 疗效与花费相关联,二级预防的主要群体在哪里？,门 诊,稳定或相对稳定 CHD,康复后的OMI,PCI/CABG术后,SAP,客观缺血证据,冠心病演进历程-门诊防线的重要性,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,稳定性 心绞痛,有MI 病史 PCI/CABG术后,ACS 病房 围术期

6、,无症状， 可能有缺血证据,AS进展期,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成,中国哲学式思考 关注全身血管床而非仅局部病变,许卓云观世变,统摄全面,动态转换,有机关联,不识庐山真面目， 只缘身在此山中（苏轼） 会当凌绝顶， 一览众山小（杜甫）,PCI仅解决局部血管病变 不能替代全面的血管保护,PCI解决了,IVUS发现：每个ACS患者平均有2.8个破裂斑块（n=24）,CTA显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块,Circulation 2002;106:804-808,Am J Cardiol 2010;105:930 935,PCI解决不了,统摄全局理念： 干预局部病变 管理全身AS血管

7、床,冠心病二级预防应放眼全身血管床，积极进行以他汀为基础的药物治疗,中国哲学式思考 防止CHD 随 AS进展“演变”为ACS,动态转换,“一阖一辟谓之变； 往来不穷谓之通” “穷则变，变则通，通则久” 易经,稳定性心绞痛真的“稳定”吗？,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,胸痛,为何会发生急性转换？ 动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程,Circulation. 2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,为何会发生急性转变？ 稳定性心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 20

8、05 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约31.3%的患者冠脉中存在多个不稳定斑块。不稳定斑块的出现具有累积效应，一个不稳定斑块的出现意味着可能会出现更多的不稳定斑块。,如何遏制稳定性CHD向ACS“转变”？,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,稳定斑块,不稳定斑块,如何解决？,Cardiovascular Ultrasound 2010;8:5,有胸痛的香港人(N=113)，进行CTA检查，平均随访10年（1992-2002），量化评价以他汀为基础的强化药物治疗对冠脉钙化(CAC)的影响

9、,胸痛的中国患者,排除：接受CAD治疗的不稳定心绞痛、曾进行CTA检查者,纳入：未经治疗的稳定心绞痛患者，未进行CT检查者,CT 平扫,阴性：作零评分组,阳性：进行心脏危险分层,低风险：纳入研究,高风险：PCI,高危者：CABG,狭窄程度不重：纳入研究,香港一项研究评价强化他汀为基础的干预对斑块的作用,中国人群中 以强化他汀为基础的干预能稳定并逆转冠脉斑块,Cardiovascular Ultrasound 2010;8:5,冠脉钙化评分平均增长/年,约80%患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组,强化他汀为基础的干预组,既往队列中未干预组,16.4%,33%,20.4%患者斑块逆转,P

10、0.001,ATROCAP： 阿托伐他汀20mg/d减少颈动脉斑块表面溃疡和炎症,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,斑块高回声指数变化百分比(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,强化阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42.2%,10.1%,GAI

11、N：阿托伐他汀平均32.5mg/天 冠心病患者斑块高回声成分增加，斑块“变”稳定,P=0.021,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,n=65,n=66,动态转换理念： “稳定”的症状防止“稳定”向“不稳定”事件“转变”,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,胸痛,中国哲学式思考的精髓 管理相互影响的诸多导致急性事件的因素,许卓云观世变,有机关联,万物各得其和以生 各得其养以成 （荀子） 有物混成，先天地而生 （老子） 观乎天文以察时变 观乎人文以化成天下 （易经）,胆 固 醇 水 平,临床问题： 为什么有些患者LDL-C不高，也患AS和CH

12、D？,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C70mg/dL,LDL-C100mg/dL,LDL-C130mg/dL,OKeefe JH, et al. JACC 2004;43:2142,到底怎样的LDL-C水平才算“不高”？,PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、 HPS、 PROVE-IT,动脉粥样硬化到底是怎么回事？,Nature 2008 动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL是重要的参与者，但还有许多其他因素参与，有待继续研究,我们只能无限接近真理，但永远无法到达真理,目前观点：

13、除LDL-C外，多种因素参与AS进程,诱发ACS因素与车祸危险因素比较 超载 = LDL-C过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 = 斑块活跃,他汀的心血管获益：不仅仅是降低LDL-C,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀类药物,降低LDL-C,不同他汀研究的启示：LDL-C降低50%，阿托

14、伐他汀阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展 (REVERSAL),20,斑块体积变化, mm3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组 (n=249),阿托伐他汀组 (n=253),接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低 50% 斑块仍在进展。60%,LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80 mg/日在LDL-C降低前(24h)即显著 改善内皮功能,阿托伐他汀治疗ACS获益的循证医学研究,2004,2

15、005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II (2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE (2009 ACC),有机关联理念： 单一生化指标达标积极管理诸多参与AS的因素,可见的生化指标：LDL-C,Roberts WC. Am J Cardiol, 1996, 78: 377-378.,这是一类神奇的药物， 他汀对 AS的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病 对CHD 病人，要充分使用他汀！,美国心脏病学杂志主编,Dr.Roberts WC,动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数CHD患者，以突发事件致死、致残。 “在AS疾病”的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、MI和中风的疗效已超越所有其他类药物”。,ER