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1、营 养 支 持 的 基 础,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,营养不良的分类,消瘦型营养不良（marasonus) 外观消瘦 血清蛋白 体重及人体测量值 免疫功能 （基本正常） 低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor) 低下 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),外观消瘦 体重及人体测量值,血清蛋白 免疫功能,外观正常 体重及人体测量值,血清蛋白 免疫功能,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,“全合一”(All in one)静脉营养支持,.“全合一”或型管输注法 原则：氮和热卡按比例同步输注 氨基酸和葡萄糖更应同步输注 .非蛋白质热卡（nonportein
2、calories NPC）和热氮比（calorie-nitroge ratio） 蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。,“All in One”的内容,三大营养： 三小营养： 胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂,三大营养：,.氨基酸（含氮16%， 无水蛋白质6.25g含氮1g， 湿瘦肌肉组织约30g含氮1g） 2.葡萄糖 NPC(非蛋白质热卡） 3.脂肪乳剂,三小营养：,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷8种14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成； 降血
3、糖 肝素：抗凝； 加速血浆中乳糜微粒的清除,血糖的来源和去路,肠内摄入 肠外输入,肝糖原分解 （肝糖原总量85克）,糖异生 （乳酸、甘油、 氨基酸）,外源性,内源性,血糖,氧化供能 （CO2+H2O+能量）,合成肝糖原、肌糖原 85克 350克,转变为脂肪 （脂肪组织、肝）,贮存,尿糖,葡萄糖的供给,1.糖异生意味着蛋白质的消耗 2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮） 糖储备极少 葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质） （120g40g160g） 糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应 中断时，脂肪不能转变为糖。,蛋白质,糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,甘油,
4、脂肪酸,乳酸,酮体,草酰乙酸,柠檬酸,延白诗酸,琥珀酰CoA,酮戊二酸,成糖AA 成糖兼成酮AA 成酮AA,氨基酸,-酮酸,NH3,鸟氨酸循环,尿素,NH2 C NH2,CO2+H2O+ATP,三羧酸循环,柠檬酸循环,+,氧化,+,3.糖供给的下限、上限、适当的糖供给量 葡萄糖最大氧化速度 正常：5mg.kg/min (7.2g.kg/d) 应激：3mg.kg/min (4.3g.kg/d) 应按糖耐量决定供给量，应激时从35g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%70%,创伤后的代谢反应,1.高代谢（能量）（Hypermetabolism） 2.高分解代谢（蛋白质）（Hypercata
5、belism） 3.糖耐量下降（Glucose Intolerance， Hyperglycemia） 肝糖产量 肌肉脂肪糖摄取 血中糖清除高血糖 胰岛素阻抗糖利用 4.脂肪水解增加，脂肪酸利用及氧化 （Incresed Lipolysis， Incresed Fatty aid oxidatioo）,肝糖产量 肌肉脂肪糖摄取 胰岛素阻抗糖利用,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）,1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖 原因（肝内糖异生）肝糖产量血浆清除 2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖,4.胰岛素抵抗主要发生在
6、外周组织（肌肉）,糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。 胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍贮存障碍，提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）脂肪肝,脂肪肝的成因,1.肝内合成脂肪的原料来源太多： 糖供应太多（高糖膳食） 脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员） 2.肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良 磷脂合成,胆碱（甲硫氨酸）缺乏 必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等 甲基转移因子的必要因子缺乏）,外源性胰岛素的补充,1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素 .外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 .高血糖的后果 高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍（营
7、养支持的目的未能达到） 脂肪肝、肝功能不全,4.胰岛素对脂肪代谢的影响 正常人及许多胰岛素抵抗状态，血糖控制后，内源性脂解早已被抑制 严重感染时，血糖控制后，内源性脂解仍未被控制，须限制外源性脂肪供给量 5.胰岛素对蛋白质代谢的影响 抑制糖异生； 促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。,（一箭三雕）,临床资料显示,血糖正常（euglycemia)(6mmol/L)： 葡萄糖氧化利用正常 （免疫功能、WBC吞噬能力感染率） （一箭四雕） 高血糖必须得到控制 高甘油三脂应该避免 （监测指标）,胰岛素应用的实际问题,1.常见知识误区 只处理级高血糖引起的“高渗性”并发症 最怕低血糖并发症 不关心葡萄糖
8、是否被氧化利用（营养支持的目的） 2.尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测 （2-4h）,3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量 每日基础剂量：0.30.51.0u/kg 胰岛素：糖 1：2，1：4，1：8，1：10 4.给药途径和方法： 皮下：q46h； 肌肉：q1h； 静脉，混合于营养袋（可加皮下补充） 单独微泵输入,脂肪的供给,.目的： 供能； 补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸） 6 3 6 短链（2-4C） 中链（6-10C） 长链（1226C） 习惯命名法； 系统命名法（编码系统； 编码系统； 希腊字母编码）,2.推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%） 3.2024小
9、时持续缓慢滴注 4.胰岛素？ 肝素？ 5.监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平,肝素,1.肝素应用并非常规推荐 2.目的：加速血浆脂肪（乳糜）廓清 预防深静脉置导管所致血栓形成 3.小剂量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h,参考：血透肝素化的用量,首剂：4mg1620mg30mg 每小时追加：2mg.68mg12mg,蛋白质（氨基酸）的供给（1）,经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸； 经静脉输入蛋白质，无营养学意义。 输白蛋白：扩充血容量；提高COP；结合游离胆红素。 输F
10、FP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、） 输RBC：提高血液携氧能力,内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一； 肝功能指标之一； 外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的 不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转,血浆蛋白,1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况 2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地 反映营养状态的急性变化,蛋白质（氨基酸）的供给（2）,If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.
11、某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可,蛋白质（氨基酸）的供给（3）,氨基酸制剂的种类： 营养型（平衡型）氨基酸注射液 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 婴幼儿用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液 肾衰用氨基酸注射液 氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克/kg,营养状态的监测（综合指标、动态监测）,1.饮食史（病史） 2.体重变化 3.体格检查（人体测量） 4.生化监测 血：血浆蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白） 尿：Cr UUN(氮平衡)、 肝肾功能 5.免疫功能指标（、） 6.、,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,人 体 组
12、成,体脂,蛋白质 + 水,糖,矿物质,BW,体脂,细胞外群 ECM,体细胞群 BCM,瘦体群,LCM,体脂,骨骼肌,TCF,血浆蛋白 TLC DCH1,MAML Cr/H UUN,氮平衡,BW,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,生长激素（GH）,1.作用： 促进生长发育：线性生长（间接：IGF-1） 代谢作用：促进蛋白合成（间接：IGF-1） 促进脂解（直接） 致“糖尿病”作用（直接）,2.适应症 替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 -增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡 -促进创伤面愈合 -增强免疫功能 （过往众多临床研究的缺点：例数少；无对照；无
13、痊愈率、并发症和死亡率资料）,关于生长激素（GH）的最新临床报告,GH剂量：60kg，24u/d；最长21d,（大规模（多中心），有安慰剂对照的随机临床试验）,结论： 危重病人不再推荐GH应用，康复期可用较小剂量，GH可继续用于替代治疗。,肠内营养支持,.胃肠道是重要的免疫器官 .维持肠黏膜的正常屏障功能对防止细菌移位有重要意义 “If the gut works,use it!”,创伤后的代谢反应,1.高代谢（能量）（Hypermetabolism） 2.高分解代谢（蛋白质）（Hypercatabelism） 3.糖耐量下降（Glucose Intolerance Hyperglycemia） 肝糖产量 肌肉脂肪糖摄取 胰岛素阻抗糖利用 血中糖清除高血糖 4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化 （Incresed Lipolysis Incresed Fatty aid oxidatioo）,血浆蛋白（内脏蛋白,
