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1、PCI围手术期用药及二级预防,沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲,2010.7.15 拉萨,抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等,PCI围手术期主要药物,抗血小板用药,ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）,已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg 325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg162 mg
2、阿司匹林,ACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（氯吡格雷）,PCI术前应给予600mg氯吡格雷 * 1224小时内接受溶栓的患者可给予300mg氯吡格雷 接受DES治疗患者，如无高出血风险，至少服用12个月氯吡格雷 接受BMS患者，最少服用1个月氯吡格雷，最好服用12个月,*大多数随机临床试验应用的负荷剂量为300mg;600mg负荷剂量的临床疗效及安全性还需要更多的临床试验证实,对不能耐受ASA病人的抗血小板方案,ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 2007 ACC/AHA STEMI 指南 2007,氯吡格雷替代ASA (IA),但是 ,预防溃疡性出血复发的抗栓方案对比,氯
3、吡格雷 vs. ASA+PPI 单中心随机对照研究(香港),N Engl J Med 2005;352:238-44,Log rank p=0.001,对于溃疡性出血复发的病人, ASA+质子泵抑制剂 (PPI) 优于单用氯吡格雷替代治疗,JACC 2008;52;1502-1517,PPI与氯吡格雷合用影响ACS病人的预后,All P0.05,回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS病人资料 (最后随访时间06.9.31),JAMA. 2009;301(9):937-944,COGENT试验是第一个专门评价PPI(奥美拉唑)与氯吡格雷相互作用的随机试验 结果显示：PP
4、I (奥美拉唑)与氯吡格雷间的相互作用并未产生不良心血管后果,COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIs,FDA最近还是对此发出了通告（2009.11.17）,最新临床资料显示，如果同时服用氯吡咯雷
5、和PPI，氯吡咯雷的疗效将减弱 若高危患者同时服用氯吡格雷和PPI，氯吡格雷可能无法达到最大抗血小板作用 新的药品说明书中生产厂家将增加最新临床研究的结果,晚近，FDA进一步强调了氯吡咯雷与CYP2C19代谢有关的事项，要求厂家以画框强调方式（Boxed warning）加入到处方信息,警告：减少的代谢能力会降低疗效 氯吡咯雷的效果依赖细胞色素P450系统（主要为CYP2C 19）将其变成活性代谢产物。与CYP2C19功能正常的患者相比，CYP2C19代谢能力减低的患者常规氯吡咯雷剂量下对血小板的抑制减弱，在ACS和PCI的患者会导致心血管事件增高。目前具备判别CYP2C19基因多态性的检测；
6、这些检测可用于帮助确定治疗策略。 对CYP2C19代谢能力减低的患者，可考虑改变治疗或治疗策略,G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007,600mg 优于 300mg,Meta analysis of 10 clinical trials,Death/MI 30d,150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,P0.05,P0.05,DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效,随机对照研究30d结果,Yaling
7、Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7,UA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，在实施诊断性CABG前或PCI术前即刻给药均可 UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,ACC/AH
8、A/SCAI 2009 PCI指南（ GPb/a受体拮抗剂）,Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8,ISAR-REACT 2 Study,*均予600mg氯吡格雷负荷量,死亡，MI，紧急TVR（%）,ACS接受PCI高危者在600mg氯吡格雷预治疗后使用阿昔单抗有效,Acute myocardial infarction diagnosed in ambulance or referral center ASA+600 mg Clopidogrel,Angiogram,Tirofiban *,Placebo,Transportation,PCI ce
9、ntre,Angiogram,Tirofiban provisional,Tirofiban continued,PCI,*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion,ON-TIME-2 （Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation）,LANCET,2008:372:537,All-Cause Mortality 30 Days,LANCET,2008:372:537,抗凝治疗,凝血酶,普通肝素 (UFH),低分子肝素 (LMWH),直接凝血酶 抑制剂,华法林,选择性因子 Xa 抑制剂,其他新型
10、 药物,抗凝治疗：药物选择,ACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（抗凝治疗）,如术前已用普通肝素，术中应继续应用。剂量根据患者是否接受GP IIb/IIIa治疗来确定 (未用GP/IIb/IIIa 拮抗剂者70100 IU/kg，已用GP/IIb/IIIa 拮抗剂者5070 IU/kg ) 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者不予静推，按0.75mg/kg
11、 q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药改为1.0mg/kg/ 24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持量8天 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv,华法林,华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷时可增加出血风险，应尽量选用BMS，且术后应密切观察出血情况 PCI后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议INR应控制在2.02.5，阿司匹林采用低剂量（75 mg/d），氯吡格雷7
12、5 mg/d （ ACC/AHA/SCAI PCI指南 2007 IC类推荐）,其它药物,他汀类药物,ARMYDA 试验显示术前给予7天40mg/d 阿托伐他汀可使稳定心绞痛患者择期PCI围手术期MI危险下降81%,Pasceri V, et al. Circulation 2004;110:674-678,MI (%),18,5,P=0.025,ARMYDA-ACS 试验,阿托伐他汀可减少ACS患者围手术期30天联合终点事件 治疗方案：术前12h阿托伐他汀80 mg + 术前即刻40 mg,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007,ARMYDA-RECAP
13、TURE ：30天初级终点 在已经使用他汀类药物的患者中，术前进一步强化降脂可减少 已接受他汀治疗的患者围手术期联合终点事件,3.4,9.1,P=0.045,MACE (%),Placebo,Atorvastatin,Germano Di Sciascio，ACC 2009,治疗方案：术前12h阿托伐他汀80mg + 术前即刻40mg,ARMYDA-RECAPTURE试验：30天次级终点 术后心肌标志物升高患者比例,Creatine kinase-MB (%),Troponin-I (%),P=0.023,P=0.032,13,23,36,47,ARMYDA系列试验结果提示，PCI术前短期应用
14、他汀类药物可以改善患者预后 疗效主要来自围手术期MI发生减少 这些结果提示PCI术前短期给予大剂量他汀类药物有益,血管扩张药物,PCI术中为了正确测量真实血管直径并减少血管痉挛，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油，可根据患者血压在术中重复注射。少数对硝酸甘油无反应的患者，可用维拉帕米代替 对无/慢复流现象，建议应用腺苷、维拉帕米、乌拉地尔或硝普钠,冠心病的二级预防,目标值: 140/90 mm Hg 糖尿病或慢性肾病患者130/80mm Hg,血压控制,AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention 2006,Prospective Studies Coll
15、aboration. Lancet. 2002;360:1903-1913,Usual Diastolic BP (mm Hg),Usual Systolic BP (mm Hg),Ischemic Heart Disease Mortality,50-59,60-69,70-79,80-89,Age at Risk (Y),40-49,50-59,60-69,70-79,80-89,Age at Risk (Y),40-49,血压控制: 越低越好,Ischemic Heart Disease Mortality,BP=Blood pressure,Clinical-Trial Basis,Indication,ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE,High CAD Risk,ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS,Post-MI,MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT, RALES,Initial Therapy Options,Diuretic, BB, ACEI, CCB,BB, ACEI, Aldo
