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1、病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查
2、对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度,卫生部病历书写基本规范（2010年3月1日起执行） 核心医疗制度在病历中的体现 四川省住院病历评分标准,病历书写基本要求（一）,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素
3、墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书写注意事项（一）,用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项（二）,用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上并保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,多处修改的病历的证据作用如何？ 所有情况下都能划双横线进行修改吗？,病历书写注意事项（三）,医嘱不能划双横线修改！ 需修改时：
4、 用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容,病历书写注意事项（四）,实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名（一票否决）,病历书写注意事项（五）,打印病历内容及要求 条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，
5、符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,术语及用语辨析,病历中容易出现的错误用语： 心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查,门（急）诊病历记录 书写要求（一）,分为初诊病历和复诊病历 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理
6、意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历记录 书写要求（二）,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,病历首页的书写（一）,实际住院天数 可依据体温单病程天数1计算 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
7、,病历首页的书写（二）,主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救,病历首页的书写（三）,治愈的判定 卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除,病历首页的书写（四）,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称
8、手术、操作编码：ICD-9-CM-3,病历首页的书写（五）,手术切口分类 类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写（六）,类 污染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等,病历首页的书写（七）,愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初 期愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓
9、 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写（八）,阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术,舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,病历首页的书写（九）,输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100元的检查项目,病历首页的书写（十）,住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写
10、的各种记录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人,入院记录书写要求（一）,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录书写要求（二）,一般情况填写齐全包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 主诉指促使
11、患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 ，能导出第一诊断 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史书写要点： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果
12、：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,入院记录书写要求（三）,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 、月经生育史
13、、家族史齐全,入院记录书写要求（四）,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,入院记录书写要求（五）,体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院记录书写要求（六）,辅助
14、检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（右侧排列） 书写入院记录的医师签名。（右侧对齐）,入院记录书写要求（七）,再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现
15、病史。,入院记录书写要求（八）,24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,24小时内入出院记录说明（1）（另页）,24小时内入出院记录说明属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。 如入院后已书写了入院记录，不必书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、
16、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。,24小时内入出院记录说明（2）（另页）,“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。 “出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。,24小时入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,入院记录书写要求（九）,24小时内入院死亡记录说明（1）(另页),24小时内入院死亡记录属于住院病历的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书
