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1、从最新循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展,ACTION、CAMELOT、PEACE研究带来的启示,INSIGHT，ALLHAT及ACTION 研究证实 CCB的安全性,使CCB从高血压治疗领域 扩展到冠心病的防治领域,ACTION 研究的揭晓,近期公布的冠心病治疗的 两个CCB大型临床试验,1. ACTION 2. CAMELOT,拜新同治疗冠心病的国际临床研究,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,迄今为止第一个治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型 临床研究 设计目的旨在评价拜新同对于冠心病患
2、者的安全 性和有效性 所有入选患者均接受当时公认的冠心病强化治疗,试验设计,患者强化基础治疗情况,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,拜新同显著减少冠心病心血管事件,Poole-Wilson PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-57,拜新同减少干预治疗的需要,Poole-Wilson PA,et al. Lancet,2004; 364(9437): 849-57,29% 减少新发 心衰,(P = 0.015),拜新同减少冠心病新发心衰,Poole-Wi
3、lson PA,et al Lancet,2004; 364(9437): 849-57,ACTION研究的高血压亚组,高血压人群 ：52%,一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术,ACTION研究中拜新同对临床终点的影响,证实了拜新同在冠心病/稳定型心绞 痛患者中治疗是安全的。 拜新同可以有效的治疗稳定型心绞痛 拜新同治疗稳定型心绞痛合并高血压， 患者受益更多,ACTION研究的3大亮点,CAMELOT研究,The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombos
4、is (CAMELOT) study 氨氯地平和依那普利抑制 血栓形成的对比研究,试验目的,对比CCB、ACE抑制剂和安慰剂对冠心病患者心血管事件的影响,CAMELOT研究简介,多中心随机双盲的临床试验 1,991例舒张压100mmHg的冠心病患者（诊断标准为造影显示至少支冠状动脉狭窄20） 随机分入氨氯地平（10mg/d）、依那普利（20mg/d ）或安慰剂等三个治疗组 观察最长时间2年,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,入选标准,心功能正常的冠心病患者 舒张压低于100mmHg 左室射血分数（EF） 40% 血管造
5、影入选条件：至少有1处造影中可见20%的原位冠状动脉内狭窄损害,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT研究累积事件发生率,累积事件比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂 依那普利 氨氯地平,No. at risk 安慰剂 655 588 558 525 488 依那普利 673 608 572 553 529 氨氯地平 663 623 599 574 535,19%,31%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,Nissen SE, et
6、al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT试验单独终点,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT结 论,慢性冠心病患者服用长效CCB可以降低不良心血管事件的发生率 血管内超声显示长效CCB具有延缓动脉粥样斑块进展的作用,Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,CAMELOT研究 （1991例，观察2年） 一级终点事件包含内容更多，如冠脉血运重建、TIA ACTION研究（7665例，观察5
7、年） PCI、CABG及冠状动脉造影属于二级终点事件 ACTION研究的二级终点组成与CAMELOT试验的一级终点组成相类似 CAMELOT研究某些事件如脑卒中和外周血管疾病的界定标准相对于ACTION而言，更为宽泛,ACTION与CAMELOT研究终点比较,Shi Zhong wei. China Mediical Tribune. 2004，30（48）：30,CAMELOT选择的患者为动脉粥样硬化中期,动脉粥样硬化斑块,ACTION 研究入选患者为动脉粥样硬化晚期,心绞痛发作占93%,ACTION入选 患者血管状态,ACTION和CAMELOT 研究的重要结果及疗效,CCB在冠心病患者治
8、疗中是安全的 在目前的冠心病强化治疗的基础上，长期服用长效CCB，能够进一步取得减少冠脉重建、心绞痛发作等临床益处。 拜新同还显示出减少新发心衰的更好临床益处。,临床意义,稳定型心绞痛患者在已经接受现代充分治疗的基础上, 加用CCB治疗，能进一步减少心绞痛的发作，减少再次的冠脉血运重建，延缓冠状动脉斑块进展，有效地改善病情进展并显著减少心血管病事件。,Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial,ACE抑制剂事件干预研究,由美国心、肺、血液研究院组织,PEACE：研究目的,对于左
9、室功能正常或轻度减低、病情稳定的低危冠心病患者，在现代常规治疗基础上加用ACE抑制剂能否减少： 心血管原因死亡 非致死性心肌梗死 血运重建治疗,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究设计,主要终点 心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）,8,290例稳定型心绞痛患者，没有心力衰竭,对照组 n=4,132,群多普利组（4mg/d） n=4,158,患者选择,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,PEACE研究入
10、选患者与ACTION试验相似 已确诊的CAD 射血分数 40%,PEACE 研究：患者基线特征（1）,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究 ：患者基线特征（2）,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂组（22.5%）,群多普利（21.9%）,随机化后时间（年）,群多普利,对照组,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963
11、969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,PEACE：主要终点事件及死亡率ACEI与安慰剂相比无显著差异,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：二级终点均无显著差异,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究: 安全性,ACEI组由于副作用导致停药比例较高,Pfeffer MA. Presented at AHA 2004,PEACE研究：结论,对于左室功能尚好，接受目前强化标准治疗的慢性冠心病患者，没有证据显示加用ACE抑制剂治疗能够
12、有心血管方面的益处 对于这类患者来说，为了减少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脉血运重建的风险，加用ACE抑制剂可能不是必需的 临床医生或许可以考虑使用ACE抑制剂用于治疗那些特征与本研究并不十分相符的患者,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE研究引发的讨论,Bertram Pitt, M.D. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2058-68.,使用ACE抑制剂的左室功能正常的血管疾病患者,他们还能安享“和平”吗？,13 Novenber 2004. The Pharmaceutical Jounral. (Val 2
13、73). 703.,PEACE研究引发的讨论,NEWS 稳定型心脏疾病患者无需使用ACE抑制剂,“这些低危患者可以避免ACE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性”。,Eugene Braunwald, M.D.,“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案”。,Barbara Alving, M.D.,美国国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要ACE抑制剂。,PEACE 研究结果为何出乎意料？,PEACE研究未能证实HOPE和EUROPA研究所显示的ACE抑制剂的效益，是因为PEACE研究的入选患者发生心血管病事件的危险性较低： 低危的基线特征 强化
14、的基线治疗,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究：低危的基线特征,不同的射血分数 PEACE患者40%，平均58% HOPE和EUROPA剔除有症状心力衰竭患者，但不测定射血分数，入选了部分左室功能异常的患者 不同的血压水平 PEACE患者基线平均血压133/78 mmHg，相当于HOPE或EUROPA患者接受ACE抑制剂治疗后达到的水平,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE 研究：强化的基线治疗,72%,54%,40%,冠脉血管重建,70%,58%,29%,降脂药物,60%,62%,40%,-受体阻滞剂,90%,9
15、2%,76%,抗血小板药,PEACE 2004年,EUROPA 2001年,HOPE 2000年,与时俱进，冠心病基础治疗更加完善，在此基础上，ACEI无法获得更多益处,冠心病临床研究的结果思考,ACTION研究： 减少冠脉重建需要 减少冠心病患者新发心衰的发生率 减少合并高血压患者一级终点事件 CAMELOT研究： 减少冠脉重建需要 减少因心绞痛住院 PEACE研究： 未能显示出ACE抑制剂能够进一步 减少临床事件的作用,欧洲ESC冠心病指南（稳定型心绞痛）,快速、短期 缓解症状,长期缓解 心绞痛症状,症状不能控制,加用二氢吡啶类CCB,不能耐受或无效,长效硝酸酯药,舌下或口服 硝酸酯类药,使用 B-受体阻滞剂,证据强度,1 C,1 A,1 A,1 B,ACTION、CAMELOT以及 PEACE研究带来的启示,对于冠心病/稳定型心绞痛患者，使用长效二氢吡啶类CCB（拜新同 ），不仅安全，而且可以缓解症状，减少心血管事件和冠脉重建治疗 拜新同显示出减少冠心病新发心衰更好的疗效 在低危冠心病患者（左室功能正常的CHD）中使用ACE抑制剂不能提供进一步心血管
