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1、,急诊科 2016.07.16 陈清颖,危重症患者抢救的护理配合,概 述,急危重症（Critical emergenc）：指突然发生可直接危及患者生命的病症。 急救（First aid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对患者采取合适的紧急救援。 急救护理：要求护士能熟练掌握急救知识和技能，在紧急情况能及时、准确地实施心身整体救治和监护，这对提高抢救成功率和降低致残率、死亡率等将起到重要作用。,病情变化突然、紧急，难辨多变 病情危重，随时有生命危险 抢救治疗措施较多，需立即实施,急危重症病人的特点,需要抢救的危重病人,生命体征不稳定 有生命危险或潜在生命危险 必须立刻进行复苏 心跳呼吸骤停 中
2、毒 脏器功能衰竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰),需要抢救的危重病人,各脏器功能发生异常 中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等） 呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等） 循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等） 血液系统（DIC） 消化系统（出血、胰腺炎） 内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）,最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！ 即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病； 所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！,急危重症的处理技巧,急危重症抢救配合,护士与护士的配合,护士与医生的配合,2019/2/2
3、2,8,我们需要构建什么样的人际关系？,公平：分工不同、人格平等 宽容：以责人之心责己，以恕己之心恕人 双赢 互利 可持续发展 和谐并不等于相同 树立团队精神,2019/2/22,9,团队精神,技术互补、团结和谐 分工、合作（CPR、除颤、人工气道、机械通气、中心静脉、搬运病人） 抢救治疗措施在实施过程中相互弥补 负有共同责任的统一目标和标准 保证抢救工作的顺利、及时 避免出现不必要的医患纠纷,培养护士在抢救过程中的临床思维模式,增强救护者之间配合的默契程度,加强护士在抢救过程中的心理素质,提高护士抢救综合救护技能的应用能力,提高护士对病人病情的观察能力,危重症 救护配合的 重要性,打造高品质
4、急救护理队伍,预见性思维,1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 ； 2制定抢救治疗方案； 3制定抢救护理计划； 4做好查对工作和抢救记录； 5医护共同组织参加病例抢救讨论； 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品； 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁； 8做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。,抢救工作的组织管理,抢救护理配合工作范围,抢救病人时对护士的要求,练就过硬的各项护理操作技术 如为昏迷病人插胃管、穿刺看不见的静脉，CPR及实施效果的判定，做到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面。,2019/2/22,14,抢救病人时对护士的要求,了解病人的病情，知道现在工作
5、区域内发生了什么事情。 熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用。 抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。,2019/2/22,15,抢救病人时对护士的要求,发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。 维持抢救现场秩序。 保证吸氧管路的畅通，建立静脉通路，保证用药及时准确，迅速、正确地执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详细地记录抢救全过程。,2019/2/22,16,抢救病人时对护士的要求,护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用 气管插管、中心静脉置管等操作用物 心肺复苏机、呼吸
6、机 监护仪、心电图机 除颤器、洗胃机 输液泵、注射泵 各种急救药物的配制,2019/2/22,17,抢救护理记录,及时准确地记录第一手资料； 为医生提供写病程记录和抢救记录的信息及依据； 及时、详细、准确记录生命体征的变化； 要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）。,2019/2/22,18,抢救工作制度,参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。 医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等。 对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班。,2019/2/22,19,医护配合抢救工作制度,严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前后应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对无误后，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之。,病案（以CPCR为例）,患者，女，57岁。家人发现其猝然倒地，口吐白沫，立即报“120”急救。约5分钟后“120”救护车到达现场，发现患者昏迷，测BP140/70mmHg，呼吸表浅6次/分，HR64次/分，即建立静脉通道并转送至医院。约5min后，患者突发呼吸心跳骤停，立即行CPR（气
8、管插管接呼吸囊辅助呼吸并持续胸外按压），急救静脉给药。,评估,开放气道,呼吸囊,监护仪,记录,洗手、核对,吸痰,除颤,CPR,静脉通道,吸氧,CPCR流程,呼救,分析病情,人工气道,抢救小组的成立,A为管床 护士,B为同值 护士,C为带班 组长护士,D为医生,E为麻醉师,在医生指挥下进行抢救工作,同时带班组长要安排好其他护士负责全面监管剩余病人,环节1,环节3,环节2,快速判断病人紧急情况,呼叫旁人帮助,评估气道情况 辅助通气,进行心外按压,采取紧急措施,做好抢救记录,A管床护士,B同值班护士,C带班组长护士,抢救配合流程,执行口头医嘱,指定人联系相关人员,机动护士,环节4,环节5,D医生,E
9、麻醉师,判断病情,下抢救医嘱,胸外按压及除颤,气管插管,上呼吸机,黄金时间： 5-9秒钟判断,意识,监护仪 生命体征 SpO2,大动脉 搏动,评 估,（站在床右边） 评估患者，呼救，调低床头及放下床栏，摆复苏体位（去枕平卧），予胸外按压,（A护士）循环支持,双手指交叉垂直按压患者胸骨。2010年指南指出，心脏按压的频率至少:100次/分 ，深度至少5cm,（A护士）胸外按压,推除颤仪到床左边拉床帘、开除颤仪 检查口腔，开放气道，避免被异物及舌根后坠堵塞。（提下颏/托下颌）,(B护士)呼吸支持,呼吸囊面罩通气，调节氧流量810L/min； 频率：10-12次/min; 按压与通气比：30：2,(
10、B护士)呼吸囊面罩通气,注意角色交换,E麻醉师到场，B护士将呼吸囊交给E后抽血气、处理标本、准备冰袋全身降温、执行口头抢救医嘱用药。,如医生不在场要指定人员打电话通知医生、麻醉师，通知专科医生及家属,安排好其他护士负责全面监管剩余病人。 推抢救车（床尾），执行口头抢救医嘱，做好抢救记录,（C带班护士）抢救用药及记录,（D）医生,医生到场后（站床左），判断病情，下抢救医嘱，除颤，调好呼吸机参数，与A护士轮流胸外按压,（D医生）下医嘱指挥抢救,单相除颤仪,双相除颤仪,【电除颤注意事项】,定位：右侧电极置于右侧锁骨中线下第二肋，胸骨右缘；左侧电极置于心尖部左侧，电极中点为腋中线，第五肋，电极板上缘平
11、乳头（男性）； 两电极板相距10cm，电极板与患者皮肤紧密接触，施加压力10-15kg 成人除颤能量：单相波（360J）双相波150200J）；小儿除颤能量首剂为2J/kg，再次选择能量为4J/kg。,锁骨中线,除颤仪电极板定位,腋中线,【电除颤注意事项】,对于细颤型室颤，应先进行心脏按压、氧疗及静脉注射肾上腺素等，使之变为粗颤，再进行除颤，可以显著提高除颤成功率。 患者胸壁埋有起搏器时电极板应避开2.5cm。 体重低于25kg的患者，不推荐使用。 除颤部位的皮肤可有轻度红斑、疼痛或肌肉疼痛，35d后可自行缓解。,【电除颤相关知识】,1、室颤患者早期进行电除颤的理由： 室颤是引起心跳骤停中最常
12、见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，电除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%-8%。室颤可能在数分钟内引起心脏停跳，因此须尽早除颤。 2、电除颤的并发症： 局部皮肤灼伤、低血压、心肌损伤、心律失常、急性肺水肿或者心脏扩大、呼吸抑制、栓塞。,D医生行胸外按压，A护士协助麻醉师行气管插管，吸痰，并观察病情,（A护士）协助插管,E 麻醉师 将调节好呼吸机给病人接上,熟练操作流程 思路一致 做法一致,A护士,D医生,E麻醉师,C带班组长,B同值护士,抢救成功,C：密切观察病情变化 6小时内完成抢救记录 B：整理物品
13、：清洁、消毒、归 位。补充抢救用物 A：执行电脑抢救医嘱及收费,如持续抢救则,C-继续病情监测，执行抢救医嘱，做好抢救记录 D-心外按压 B -协助抢救并补充用物,护理先驱南丁格尔说：,一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。,如何做好病情观察,病情观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理的手段，通过视觉、嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识作出疾病状况或健康状况评估的过
14、程。,病情观察,危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？ 1、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注） 2、重点关注生命“八征”（T、P、R、 BP、C、A、U、S）,病情观察：,通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。 生命八征: 1.体温（）：正常值为3637。 2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。 3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：
15、病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍） 6、瞳孔（A）：正常直径25mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔缩小有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小脑疝形成,病情观察,病情观察,7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示
16、发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。,病情观察,3、随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。 （换瓶时 晨晚间护理时 换药时 生活基础护理时）（大量输液时 凌晨 病情不稳定等） 4、观察要有动态性、针对性。 察言观色 世界上没有两片相同的叶子 5、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。（舒适度 饮食 大小便 ）马斯洛需要论,夜间观察技巧,1、观察要点： 1）注意病情恶化或好转，并作出数量和性质的对 比。 2）注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。 3）捕捉发病的先兆。 4）对重点病人因时制宜。 2、观察技巧： 1） 提高警觉性 2） 仔细推敲，提高判断和处理能力。 3） 听声音、看体位、查呼吸。,涉及法律问题的伤病员处理办法,1、涉及法律问题的伤病员，医护人员应积 极救治，同时增强法制观念，提高警惕； 2、主管护士应立即通知上级并报
