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1、温病学辨治思路 指导临床各科热证的思考,谷晓红,一、温病及热证的概念,温病：外感热病中具有温热或湿热性质的一类疾病，是临床上的常见病、多发病，一年四季均有发生，男女老幼皆可罹患。,热证是感受温邪，或内生热邪或阴虚阳盛，人体的机能活动亢进所表现的证候。 外感或内伤均见 。 多因外感风热、暑热、湿热、燥热之邪，或寒邪化热入里； 或因情志不舒，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或劳倦内伤，暗夺阴津，阴虚阳亢所致。,1 温病必发热；温病大多是热证。 2 发热不一定都是温病。在内伤疾病中，也有部分疾病体温升高。 3发热不一定是热证 如感冒患者的风寒表证，虽然病人发冷发热，但它的症状特点以寒象为主，如发冷重
2、、流清涕、口不渴、舌苔白、脉不数等，仍为表寒证。 4 热证大多发热（体温升高），少部分自觉热甚至无自觉热，只有其它热象。 4 热证的临床特点：如自觉烦热、口渴、咽干，手足心热，大便干燥、小便短黄、局部红疹或斑或红肿（皮肤粘膜、眼、耳鼻、口舌、内脏等）、舌质红、舌苔黄燥或腻、脉数(实或虚)等。,二、温病学的地位与优势,临床基础学科 指导感染性疾病 经典新兴 温病学卫气营血辨证和三焦辨证理论体系，以及相关的诊断和治疗手段，已经不仅仅限于对外感热病急症，对于临床各科的热证治疗，也已经形成了自己的见解。 本文对温病的病理、传变规律以及法理进行阐释，给予临床各科热证的辨证治疗启发。,三、温病的病机,各种
3、温邪的侵淫人体，在病情发展中使机体气津血功能紊乱，脏腑功能和组织特异性损害，形成各种病理变化，这些变化的证候表现是温病辨证论治的依据。,卫气营血辨证（气血）： 分期辨证浅深、轻重、虚实 三焦辨证： 脏腑（上中下） 气化,卫气营血辨证,卫分 气分 营分 血分,卫分证候特点和病理特点,必有证：发热 微恶风寒 口干微渴 舌边 尖红 脉浮数 兼有证：咳嗽 头痛 有汗或无汗 咽红肿痛 或有证：红疹 温邪初袭 肺卫失宣,卫分常见证型,a.风热犯卫银翘散 b.风热犯肺桑菊饮 c.外感温燥桑杏汤 d.湿热在卫，中焦脾胃气机失调,气分证候特点,必有证：温热、湿热两类 兼有证：各脏腑病变 邪已入里，正邪剧争，脏腑
4、功能活动失调 其病位：肺 脾 胃 大肠 胆 胸膈 小肠,气分常见证型,a.阳明热炽白虎汤加减 b.阳明热结调胃承气汤 增液承气汤 c.肺热内盛麻杏石甘汤 清宣金脏法 清燥救肺汤 千金苇茎汤 d.胸膈热郁凉膈散 双解散 小陷胸汤 e.热郁少阳黄芩汤 柴芩枳桔汤 f.湿热困脾 -连朴饮为代表 还有在胆 肠腑,营分证候特点,必有证：身热夜甚、心烦、谵语、 舌红绛、脉细数 兼有证：口不甚渴、斑疹隐隐 邪热入营，营阴受伤，心神被扰 病位：心 、心包,营分常见证型,a.营分郁热（热灼营阴） 清营汤加减 导赤散 b.营热动风 羚角钩藤汤 薛氏清营息风法 c.热陷心包清宫汤合三宝,血分证候特点,必有证：身热灼
5、手、神昏谵语、 甚则昏狂谵妄、斑疹密布、出血、 舌质深绛 邪热入血，迫血妄行，热瘀互结，热扰心神 病位：心、肝（肾 脑）,血分常见证型,a.血热动血犀角地黄汤；神犀丹合三宝 b.血热瘀滞犀地清络饮 桃仁承气汤 三甲散 c.血热动风羚角钩藤汤合犀角、地黄 d.气血两燔清瘟败毒饮,三焦辨证,上焦 中焦 下焦 四分辨证与三焦辨证结合才能 准确定病位、病势、病态分层次 定脏腑 明相关 审虚实 气分有肺或胃. 肺分卫、气、营、血 肺与胃，肺与肠，肺与心， 肺与脾等,四、基本病理特点,气郁 痰生 血瘀 正虚,（一）气郁,气无所不在，各脏腑气机的功能表现不同。 1.肺卫不宣者以发热恶寒、无汗或少汗或汗出热不
6、解，呼吸不畅甚见发疹为特点。 2.热郁胸膈，心烦懊恼； 3.肺气壅闭则咳喘上气，胸闷； 4.少阳气郁则见胸胁胀闷甚至疼痛； 5.中焦脾胃气郁则胃脘痞闷，恶心呕吐； 6.肠失传导或传化则大便秘结或胶滞， 腹满胀痛；小便不利等。,（二）痰生,温邪性热，炼液为痰或素体湿盛，湿热相蒸，酿为痰热。 1.病在卫气，痰热内阻，咳痰白或黄，喘促； 2.痰热结中，心下结痛，脘痞；下壅则便闭。 3.痰热阻络，颌下、颈部结节，甚则脏器肿物。 4.痰热蒙闭心窍，造成神昏、肢厥、发痉等危重症。 正如长于治温病夹痰的王孟英所谓：“津液即为邪热灼烁成痰，而痰反即为邪热之山险。”,（三）血瘀,温邪致瘀，热为祸根，热致气郁，气
7、郁血滞(瘀)或血被热灼，迫血成瘀；热伤阴津，血稠而瘀。 动血不等于迫血 1.在卫气分，热郁而不宣，内涉肺络，脉络受损，见鼻衄、胸痛、痰中带血。 2.营血分热瘀，发热夜甚，固定性肿块或疼痛，出血，舌绛紫或瘀点瘀斑。,（四）正虚,阴阳气血是抗邪的物质基础和原动力 温邪性热，必伤阴津，热炽气耗， “壮火食气” 湿热若从湿化，则阳亦伤，终至阴阳两亏,温邪导致气郁，痰生，血瘀，正虚 病理，形成郁热夹杂，络脉失和，痰浊互结，易夹秽浊等相关症候。 如： 气因邪郁，而气又为火之舟楫，气若阻滞，火则屈曲，热更盛凸。正如赵献可认为：“凡为外感者，俱作郁看。可见因邪至郁，郁而化热，热又壅气，郁热夹杂。 气郁，痰生，
8、血瘀，正虚之间相互关联。,病理相关示意图如下：,温热病邪,口鼻,喉,咽,肺,心包,胃,膈胸,神闭不开,迫血妄行,危重,心营,出血,气随血脱,肾阴大伤,不济心火,心阴大伤,下及肾水,心阴耗竭 心阳外越,气分热炽,神闭不开 心阴被灼 阴不制阳,精不化血,血不养肝,精血耗竭,肝阴大伤,危重,危重,迫津外泄,津随汗泄,津液大伤,水不制火,大汗出,气随津脱,气不固护,危重,(一)温邪传变汇总图,五、温热病的传变规律（图示）,常见异病（西）同证,细菌性肺炎、非典型肺炎肺热气证 流脑、乙脑等-痰热闭心包 神经衰弱、更年期综合症-少阴温病 血液病、过敏性疾病-血热迫血 脑血管疾病、神经元疾病-虚风内动 附：同
9、病异证与异治 同症异证等,六 温病的治法,温病的治法虽多，但是概括起来无不包含着“祛除病邪”，“扶助正气”两个方面。,（一）祛邪解毒,根据病性（温热和湿热），根据病性，病势，病变阶段，病变部位,病因施以不同方法。,1 . 根据病性 与病期,温病病邪大多具有温热，湿热之性，热需寒制，湿宜香化，故寒凉、芳化之品是驱邪解毒的主要药物。结合病势，病变阶段分别用药： 若邪气初犯，病变多在卫气阶段， 温热类证选用甘凉、微苦、微寒之品为多；湿热类证选用芳香化湿祛邪之品为多。 若邪气在里，病变范围较广，气分或营分，或者气营同病， 温热类证以寒凉解毒为主，其中又有辛寒、苦寒、咸寒不同。 若热邪炽盛，营阴已伤，多
10、用酸苦咸寒之品，共奏清热祛邪滋养之功， 湿热类证湿重者，主以芳香化湿，同时佐以寒凉之品；热重者，主以寒凉尤以苦寒为宜；湿热并重，则寒凉芳香并举。,2 . 根据病位,温病的病理变化是建立在脏腑功能活动和物质基础上的，驱邪药物仍要选择其特异性归经，一般以三焦分部，使药物直达病所。 若在胸膈以上多用银花、连翘、菊花、板蓝根、僵蚕等； 若在肺脏多用黄芩、鱼腥草、青黛、大青叶； 若在肝胆者宜用茵陈、青蒿、柴胡、虎杖、胆草、草河车等； 若在膀胱者宜用石韦、萹蓄、苦参、车前子、黄柏、苡仁、栀子等； 若在肠胃用厚朴、黄芩、黄连、黄柏、白头翁、败酱草； 痈疮者宜用紫花地丁、蒲公英、银花、连翘； 瘰疬者宜用夏枯草
11、、百部、僵蚕、蝉衣等；在心包者宜用水牛角、玄参、丹皮赤芍、丹参等,3. 根据病因种类 （辨病治疗）,结合临床不同证侯和现代实验室检查直接或间接分别其不同的病邪种类，选择特异性抗菌抑毒具有多种活性的药物。 例如板蓝根、藿香对50余种抗原型号的鼻病毒有效，而成人上呼吸道感染的主要病原体正是鼻病毒；连翘、银花、黄芩、黄连、大黄、公英、山栀、地丁等对球菌感染均有较强体内外抑杀作用，并中和毒素,（二）泄热排毒法,本法是采取开泄腠理、通导大便、疏利小便等方法，为病邪外出提供通道，泄热于外。 适用于邪势偏盛，阻滞气机，内外失调，三焦不通之证。吴鞠通曰：“逐邪者随其性而宣之，就其近而导之”（温病条辨）。具体可
12、以使用三种基本方法。,1. 宣透法： 本法选用具有辛开轻宣透达作用的药物。适用于温病的全过程，尤其卫气分多用。 选择辛开宣透肺卫郁热、芳香透表之品如薄荷、荆芥、豆豉、苏叶等。若营分阶段则酌用宣透之品，使病邪由内达外而解，常用连翘、竹叶、丹皮、僵蚕等。使用本法的目的并不在于发汗，而在于疏泄腠理，使病邪由深出浅，从皮毛排除，热随之透出，同时尚可条畅气机，改善肺卫病理状态。 2 . 通下法： 本法选用通下肠腑、消食导致作用的药物。适用于邪聚胃肠所致传化失常之证。 3. 疏利法： 本法选用具有疏通利尿作用的药物。适用于邪蓄三焦、膀胱所致小便不利之证。,邪不外解，必向内陷，邪聚热郁，变生无穷。以通下、疏
13、利为法，不仅为了通利大小便，排出燥屎或水液，更重要的是顺应邪势下趋，使里之病邪有下泄之机，达到排毒泄热目的。 病情轻者，通下常用莱菔子、瓜蒌等；疏利法常用芦根、竹叶、木通等。病情重者通下则用生大黄。属湿热证用厚朴、枳实以通下；用苡仁、车前子、赤小豆、萹蓄以疏利。,（三）开郁化邪法 郁、痰、瘀,本法是采用开郁畅气、活血通络、祛痰化浊药物，以消除病理产物、减轻病邪之势、分化病邪的方法。因气郁是病理重要环节，故以“开其内郁”条畅气机为要。适用于温病发展过程各阶段。 若气郁，在温病初期，开郁化毒法具体选用轻清透达、宣肺疏卫作用的药物。若兼血行郁滞则酌加通络之品。湿热证中的开郁化邪不但能够条畅气机，而且
14、达到气开湿化的目的。 温病中、极期，要根据不同脏腑的生理功能，完成宣降肺气、升脾和胃、顺降肠腑、疏肝利胆等作用，气机通和，则有利于病邪消除。 若邪气在里，邪瘀交结，在开郁同时，还要活血化瘀，若痰阻者，痰热阻肺，多用清热化痰之品。,（四）扶正抗邪法,扶正抗邪法就是采用扶助正气、调理气血，提高机体自身抗邪能力，以抵制病邪对人体损伤的方法。 主要适用于温病后期正气虚弱，邪势已减，抗邪无力的病变阶段。但在温病初期、极期，由于个体差异和病邪致病力不同，证候表现为纯实者亦不多见，往往邪实正伤二者并存，因而扶正抗邪法常与其他方法合用。,若正虚邪减时，以扶正抗邪法为主，配合其他抗邪法，主以甘寒、甘温之品，可以
15、起到以下作用：其一、清养阴血； 其二、扶正解毒；其三、防止苦寒伤阴之弊。 若正虚毒盛，则以祛邪 清热、泄热排毒、开郁化邪为主，邪势减则扶正为主，反之则易助长病势，或使病邪胶着留恋不去。,七 、临床热证辨治体会及案例,（一）儿科 “温邪上受，首先犯肺，逆传心 包”顺传阳明。（如图）,肺,鼻,脾胃、肠,心,皮毛,肾膀,由于小儿的鼻、咽、气管、肺和消化道的发育不完善，以及饮食喂养不当使得小儿比较容易感受自然界的各种温邪或内生热邪，发生温病或热证。常以肺胃为中心，易夹食兼湿，可见发热恶寒，咳嗽，咽红肿痛或壮热，口渴，头汗尿黄，口疮，便秘或腹泻，发疹，发斑的肺胃的卫分和气分证候，同时，小儿的脾胃脆弱，饱
16、食易伤，食滞化热，可以见到，恶心，呕吐，食臭，纳呆，厌食，疳积脾失健运，多夹湿停，又可见脘痞，便溏，泄泻等症。,小儿的脑，神经系统发育不全，心神不足，厥阴空虚，故易由肺或者少阳致变厥阴，可以出现神昏，谵语，抽搐，肢厥的表现，后期，由于小儿的阴气未充，感邪之后更易伤阴耗液，可见口渴，鼻、唇、咽干，尿黄短少，大便干，消谷善饥，五心烦热，心慌气短、手足蠕动，腰膝酸软，肢麻。,清透疏利，治在肺胃，不忘解毒，“随其性而宣之”，常用银翘散，桑菊饮，凉解表邪方加减，强调治上不犯中、下。 分泄少阳，宁心和肝，淸利膀胱，用以宣泄，苦泄，降泄，清透之品。 再依据动风，发疹，淋巴结肿大等兼夹证用以相应的药物。 最后，要甘凉清养，扶正修复，根据邪热和津伤轻重的不同程度，分别用以咸寒，甘寒的清热养阴的药物。 在整个治疗的过程中都要顾忌大苦寒凉，恣用苦寒化燥伤阴，寒凉过之易寒遏热伏，变
