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1、脑 出 血 广东药学院附属第一医院神经内科 彭忠兴,概念：原发性非外伤性脑实质内出血 病理图示 左壳核出血,病因 高血压并细、小动脉硬化（60） 脑动静脉畸形、动脉瘤（30） 血液病(白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜、血友病等） 梗死后出血，脑淀粉样血管病 脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤,发病机制,长期血压增高可以使脑动脉壁发生透明变性、变薄、脆性增加，形成微小动脉瘤。 血压骤然升高时微小动脉瘤形成破裂出血,病理,基底核区为最好发的部位，约占70%， 脑叶占10-15， 脑桥占10， 小脑占10 及脑室占35%。,临床表现,50岁以上，有高血压史 活动或情绪激动时突然起病
2、 （一般无前驱症状） 症状数分钟至数小时到高峰 血压常明显升高 头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍,1基底核区出血 ： (1)壳核出血：占50-60 豆纹动脉外侧支破裂 血肿向内扩展波及内 囊，偏瘫，双眼向病 灶侧凝视、病灶对 侧偏身感觉障碍、 同向性偏盲 优势半球失语,(2)丘脑出血 约占20% （丘脑穿通动脉或丘脑 膝状体动脉破裂） 压迫或损伤内囊： 对侧偏瘫或偏身 深浅感觉障碍 深感觉障碍明显。 偏身自发性疼痛 和感觉过度 优势半球可出现失语 7,(3)尾状核头出血 少见 出血量不大，经侧脑室前角破入脑室 头痛、呕吐，对侧中枢性面、舌瘫。 无明显的肢体偏瘫症状，与SAH类似。 8,2脑叶出血
3、 占10 常见原因： 动静脉畸形、血液病、 高血压、moyamoya病 头痛、呕吐，癫痫常见， 昏迷较少 局灶性定位症状 顶叶出血： 偏身感觉障碍， 非优势侧有体像障碍,额叶出血： 轻偏瘫、Broca失语、尿便障碍 摸索和抓握反射 颞叶出血： Werniche失语、精神症状 枕叶出血： 视野缺损 10,3脑桥出血 占10 基底动脉脑桥支破裂 大量出血(5mL)： 波及脑桥双侧基底 和被盖部 昏迷，双侧瞳孔呈针尖样， 侧视麻痹，四肢瘫痪， 去大脑强直发作， 呕吐咖啡色胃内容物， 中枢性高热,正常脑干 急性脑干出血,少量出血： 意识清楚，同侧周围性面、外展神经麻痹，对侧偏瘫，侧视麻痹,中脑出血：少
4、见 轻症：一侧或双侧动眼神经不全麻痹， 或Weber综合征 重者：昏迷、四肢迟缓性瘫痪， 常迅速死亡,4小脑出血 占10 小脑上动脉分支， 累及小脑齿状核 突然眩晕和共济失调 频繁呕吐 枕部疼痛 血量不大： 病侧共济失调、眼球震颤、 构音障碍和吟诗样语言 出血量增加： 脑桥受压，展神经麻痹 周围性面瘫吞咽困难及锥体束征（+）,5脑室出血 占3-5 脉络丛血管或室管膜 下出血破入脑室 量少：头痛、呕吐、 颈强、意识清楚， 血性脑脊液，预后良好 量大： 昏迷，去大脑 强直发作，呼 吸深大， 瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性 瘫痪，体温升高，迅速死亡,辅助检查 1头颅CT：早期血肿为圆形或椭圆形高密度影
5、，边界清楚,短T1短T2信号亚急性早期,短T1长T2信号亚急性晚期,长T2短T1/出血(hematoma) 亚急性晚期,2头颅MRI：,3脑血管造影 MRA、CTA和DSA： 发现脑动脉瘤、脑血管畸形 及moyamoya病 4脑脊液检查： 压力常升高，均匀血性 （病情危重、有脑疝形成或小脑出血禁忌腰穿） 5其他： 血、尿常规，血糖、肝功、肾功、 凝血功能、血离子及心电图等 15,诊断 50岁以上，有高血压病史 活动中或情绪激动时突然起病 血压常明显升高 头痛、恶心、呕吐，有意识障碍 偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损 头部CT检查明确诊断,鉴别诊断 脑梗死(138页) 蛛网膜下腔出血 外伤性颅内血
6、肿 引起昏迷的疾病： 中毒 (CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒) 系统性疾病 (低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症) 18,内科治疗 一般治疗： 安静休息，就地诊治，避免搬动 保持呼吸道通畅 体温、血压、呼吸和心电监测 加强护理，定期翻身，防止褥疮 注意维持水、电解质平衡，加强营养 20,脱水降颅压 脑出血后35天脑水肿达高峰 20甘露醇：125-250mL，快速静脉 滴注，每6-8h 1次， 可同呋塞米20-40mg，静脉注射，二 者交替使用 白蛋白,甘油果糖溶液： 500mL静脉滴注，每日12次，适用于 肾功不全患者 皮质类固醇激素： 减轻脑水肿，容易引起感染、血糖升高 诱发应激性溃疡，
7、多认为脑出血时不宜 应用 22,调控血压： 收缩压180mmHg、舒张压 105mmHg时，应予降压 止血剂和凝血剂： 无治疗作用 局部亚低温治疗： 发病6h内应用(32-34 ) ，减少脑水肿 持续48 72h,外科手术治疗 清除血肿，降低颅内压，挽救生命 考虑手术： 小脑血肿量10mL，直径3cm者 中到大量脑叶出血，症状持续恶化 壳核出血量30mL、丘脑出血量15mL、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化,脑室出血导致梗阻性脑积水 有明确出血病因： 脑动脉瘤、脑动静脉畸形 手术方式：去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、立体定向术和脑室引 流术、血肿微创清除术 26,康复治疗 生命体征平稳、病情不再进展 康复治疗早进行 昏迷状态被动活动可以防止关节挛缩 和疼痛，降低褥疮和肺炎发生率 预后 中至大量的脑出血，1个月内死亡率约 为3035 27,
