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1、病例讨论,临床01-1班 陈夏欢 方圆 钟珊 王晓阳 林玮,病例介绍,患者男，71岁 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时 现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。,该患者心梗后 10年是如何维持心功能的？,代偿机制,神经体液,交感神经系统激活： 利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加；血流重新分配保证重要器官供血 弊：心率过快心肌疲劳，供血不足；过分刺激受体受体减敏 RAAS激活： 利：AngII缩血管
2、血流重新分布；醛固酮增加有效循环量； 弊：水钠储留,功能性适应,心率加快 增加前负荷： 利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 心肌收缩力增强：,结构性调整,心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活 非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生,心外代偿,血流重分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝 功能不全 红细胞增多：过度后，血流主力增大 组织细胞利用氧的能力增强,自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14
3、天）。,患者病情出现了什么 样的变化?,因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现心前区疼痛。,入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。,该患者最可能的疾患是什么？,理由：无明显诱因;自服速效救心丸，症状不缓解 推断：粥肿破裂，新血栓形成 由于给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确 小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体
4、液机制再度激活,ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段 下降0.05-0.2mv,心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-),早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗,心梗三项,肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。,CK-MB,CK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多,CK-MB,CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK,CK-MB,Myo,肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中 急性
5、心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。,肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。,CTn or TnT,给予肝素 、硝酸甘油等治疗，症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。,既往史：高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 体格检查： T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg,神志
6、清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。,该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？,有异常。 左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。,辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形 化验室检查： TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl,
7、诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症,该患者发生心力衰竭的病因及主要发病机制是什么？,a 陈旧心梗新的心梗（血脂异常加之高血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）,使较大面积心肌坏死 b 十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行，最终导致心衰 c 急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大后负荷加大；静脉收缩前负荷增大；RAAS激活水钠储留，血管收缩；心率加快耗氧增加,该患者发生的是哪种 类型的心力衰竭？,室性 左心 收缩性为主 低输出性,应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？,联合用药： ACEI：抑制心肌重构，阻断RAAS激活，
8、增加缓激肽 扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉,治疗,PTCA：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处 溶栓治疗：链激酶，尿激酶 吸氧治疗 吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿 恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。,速效救心丸： 由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。 动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，CO减少，CI（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。,复方丹参： 由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用 该药安全有效，基本无不良反应,常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（UA）： 传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少UA发作，不能减少MI的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症。,谢谢,
