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1、第四章 消化系统疾病病人的护理 第三节 消化性溃疡病人的护理,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃 疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋 白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡简称 GU，十二指肠溃疡简称DU，GU好发部位是胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。,正常胃及十二指肠,概 念,消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见。,流行病学资料,病因及发病机制,幽门螺旋杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、胃及十二指肠粘膜的粘液-黏膜屏障作用削
2、弱是形成消化性溃疡的主要原因。 GU的发生重于保护因素的削弱，DU则侧重于侵袭因素的增强。,认为是致消化性溃疡的主要发病因素 1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制. 2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.,Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.,一幽门螺杆菌感染（Hp）,幽门螺旋杆菌的发现和研究,20世纪80年代，Warren和Marshall发现了人类胃内感染幽门螺杆菌。现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因、消化性溃疡的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相关组织淋巴瘤的重要病因。现已总结出根除幽门螺杆菌
3、的有效疗法。幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡复发率由过去的70%80%下降到10%以下，以往被认为是终生疾病的消化性溃疡已有可能被彻底治愈。,二. 胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致,胃蛋白酶的活性受胃酸的制约。 当胃液pH大于4.0时，胃蛋白酶失去活性。 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素,抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合。,O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.,消化性溃疡有家庭群集现象.,三、遗 传 因 素,药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著. 长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发
4、率和出血、穿孔等并发症的发生率。,四、非甾体类抗炎药,五、不良的饮食行为习惯,胃肠粘膜 损害,吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物,溃疡发生,长期精神紧张 情绪压力 重大精神创伤 竞争型性格倾向,消化性溃疡,促发,诱发,六、精神紧张、情绪应激,1症状 上腹痛是消化性溃疡的突出症状。 部分病人可无症状。 部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。 常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。 典型的消化性溃疡临床特点表现为慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛 。,临床表现,慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至
5、十数年。 周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。 节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。,临床表现,胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较,2体征 活动期上腹部可有局限性轻压痛。 缓解期无明显体征。,（二）身体状况,3并发症 （1）出血： 消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。 DU GU 出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，出血量大常有头晕、目眩、无力、心悸甚至是晕厥等，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。,（二）身
6、体状况,黑粪,呕血,3并发症 （2）穿孔： 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的剧烈刀割样腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。,（二）身体状况,3并发症 （3）幽门梗阻 主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分暂时性幽门梗阻和持久性幽门梗阻。 表现：呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸腐味宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继
7、发营养不良。 上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。,（二）身体状况,3并发症 （4）癌变 少数胃溃疡可癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。,（二）身体状况,1胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿 。 2X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。,辅助检查,3幽门螺杆菌（HP）检测 应列为消化性溃疡诊
8、断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。快速的尿素酶实验是检测HP最简便的方法。 4粪便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。,治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 一般治疗：调整情绪，活动期注意休息，生活规律，合理调整饮食结构，禁烟酒、浓茶、咖啡，停用对胃有损害的药物。 药物治疗：可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜药物两大类，抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，常用的胃黏膜保护剂包括硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。（书上） 根除幽门螺杆菌治疗。 手术治疗：对于大量出血经内科治疗无效、
9、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规内科治疗无效的顽固性溃疡可选择。,H2 受体拮抗剂：阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍、雷尼替丁 和法莫替丁。 服用方法: 餐中、餐后30min或睡前各服一次。 疗程: 连服412周 效果: DU愈合率为8296%,GU为8191%(8周) 副作用: 较安全, 常见为乏力、头晕 嗜睡, 腹泻、肌痛 。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少, 转氨酶升高, 心率紊乱等。,质子泵阻滞剂（PPI）：能抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H+-K+-ATP酶,使其失去活性， 抑制胃酸分泌, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药
10、为奥美拉唑, 兰索拉唑、雷贝拉唑等。 用法 ： 清晨一次空腹口服 疗效: DU愈合率95100%, GU4381% 副作用：注意力不集中，抗雄激素作用等。 对HP的作用: 抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性,制酸剂：有中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合的作用。常用药物有铝碳酸镁、氢氧化铝等。 用法：餐后1h及睡前服用，避免与牛奶痛服。 副作用：铝制剂可致便秘，镁制剂可致腹泻。,抗胆碱能药：解痉止痛，抑制胃酸分泌。常用药物有阿托品，山莨菪碱。 用法：餐前1h或睡前1h服用。 副作用：心率加快、口干、瞳孔散大等，老
11、年人、青光眼慎用。,保护胃粘膜,胶体铋剂 (德诺, 得乐)能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同时能杀灭HP。 硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。餐前1小时及睡前各服1次。 前列腺素 有细胞保护作用，促进上皮细胞 DNA合成，并能促进粘液和HCO-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。,护理诊断,疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。 营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠
12、道消化吸收障碍有关。 知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。 焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。 潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。,1休息与活动 溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息1-2周，以缓解疼痛等症状。 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。,护理措施,一般护理,2饮食护理 （1）进餐方式： 规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。 少食多餐，避免过饱，少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，以减少胃酸对病灶的刺激，多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和
13、胃酸，利于溃疡面的愈合。 细嚼慢咽，以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。,一般护理,2饮食护理 （2）食物选择： 应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。 在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。 脱脂牛奶具有中和胃酸作用，可适量摄取，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。 脂肪摄取也应适量。 避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。 忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。,一般护理,观察疼痛的规律和特点。 监测生命体征及腹部体征的
14、变化，及时发现并发症。 对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。,病情观察,腹痛除按常规给予护理外，还应注意： 帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。 指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。,对症护理,1抑制胃酸药物,用药护理,2保护胃黏膜药物,用药护理,3根治幽门螺旋杆菌的治疗 质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。如：枸椽酸铋
15、钾（CBS）+阿莫西林+甲硝唑 阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。 甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。 呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。 初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。,用药护理,急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备，禁食水、行胃肠减压。 急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。 上消化道大出
16、血的护理。,并发症护理,紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。 指导病人采取放松技术，保持良好心态 积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪。,心理护理,1.疾病知识指导 讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。 2.用药指导 指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。 3.识别并发症并及时就诊 告知病人用药治疗后若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑粪时，应立即就诊。,健康指导,课堂小结,消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡,是胃酸胃蛋白酶消化所致，是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。 GU好发于胃小弯，DU好发于十二指肠球部。 临床表现主要是慢
