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1、,温州医学院附属第一医院神经科 童秋玲,中国梅毒发病率攀升,1993年，0.2例/10万人 2005年，5.7例/10万人（I期和II期） 高发病率区：上海、浙江、福建、北京、广东等 存在漏报，可能,Z. Chen, G. Zhang, X. Gong, et al. Syphilis in China: results of a national surveillance programme. The Lancet,2007,Volume 369, Issue 9556, 132-138.,病原学,苍白螺旋（又名梅毒螺旋体），属密螺旋体属 1905年：Schaudinn与Hoffmann发现
2、 形态：长5-20m 粗细0.2m 8-14个规则的螺旋 染色:Giemsa法:红色 镀银染色法:棕褐色 观察:暗视野法(形态,运动),体外不易生存：体外生存一般1-2个小时 对干燥和化学品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒剂如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。 耐低温：40-41时于1-2小时内死亡；在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。 横断分裂方式繁殖：其增代时间为30-33小时。,病原学特性,针对其弱点将梅毒螺旋体消灭 ！,传染途径,性接触：-梅毒(皮肤粘膜),主要的 感染1年，最具有传染性 感染2年，性接触一般无传染性 垂直传染：-(母-胎)先天性梅毒 妊娠7
3、周时,即可通过胎盘使胎儿发生感染 病期2年者，妊娠时仍可传染给胎儿 病期越长，传染性越小 输血：-输血后梅毒 (血液) 直接发生II期梅毒,梅毒的分期及损害,神经梅毒,定义： 神经梅毒（NS）是由苍白密螺旋体（梅毒螺旋体）感染引起大脑、脑膜或脊髓损害的临床综合征，是晚（III）期梅毒全身性损害表现。 临床概况： 发病率逐渐升高 起病隐袭，临床表现复杂，易被误诊,苍白密螺旋体,大脑,脑膜,脊髓,晚期梅毒 全身性损害表现,不正当性行为,病因及发病机制,病 理,临床分类,五大类 无症状神经梅毒 脑脊膜梅毒：梅毒性脑（脊）膜炎 脑膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒 实质性神经梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎
4、缩 神经系统树胶肿：大脑树胶肿、脊髓树胶肿,分类及临床表现,1.无症状型神经梅毒: 定义：CSF出现异常，但临床症状和体征不明显 唯一体征：瞳孔异常 诊断关键：血清学、脑脊液的异常 头颅MRI：可增强 未治疗：2387可发展为临床神经梅毒 神经梅毒的早期阶段：治疗意义大,临床表现,2. 梅毒性脑膜炎： 见于原发性梅毒感染1年内 发热 脑膜刺激症状：头痛、颈强 颅神经受累：第3、6、7、8对颅神经 脑积水 分为早期/晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表,早/晚期梅毒性脑膜炎鉴别,分类及临床表现,3.脑膜血管梅毒: 脑膜+血管病变 感染后530年 机制：梅毒性动脉炎动脉梗塞 症状体征似脑梗死，有前驱症状（
5、头痛、人格改变等） MRI：脑膜可强化 梗塞范围不大（累及动脉小分支）,分类及临床表现,4.脊髓膜血管梅毒:横贯性脊膜脊髓炎+横贯性脊髓炎 梅毒性脊膜脊髓炎 双侧皮质脊髓束损害为主，部分以累及脊膜为主 下肢轻瘫/截瘫+大小便失禁+下肢感觉异常 腱反射亢进 梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒） 血管受累为主，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成 病变部位：常在胸廓水平 临床表现：脊髓横断症状 突发弛缓性截瘫+受损水平以下感觉丧失+尿潴留,分类及临床表现,5.麻痹性神经梅毒：最严重 又称麻痹性痴呆/梅毒性脑膜脑炎 感染后230年 进行性痴呆+神经损害（癫痫或卒中样发作）为主 伴精神症状：个性改变、
6、夸大妄想、欣快或抑郁 影像学：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（缺乏特异性） 疗效：依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围 炎症反应：易治愈 神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复,注意要点：中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异常者；不能解释的成人癫痫发作,尤其是伴有痴呆表现者；影像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。,分类及临床表现,6.脊髓痨：占1/3 神经根损害症状： 复视、睑下垂、阿-罗瞳孔、面肌张力低下等 腱反射降低或消失 感觉异常及感觉过敏：感觉减退、闪电样痛 脊髓后索损害症状： 深感觉障碍 内脏危象：胃危象/肠危象（晚期） Charcot关节 无痛，非炎性，
7、关节不稳定并肿胀，反复损伤致骨生长过度 植物神经功能障碍,分类及临床表现,7.视神经萎缩： 孤立表现或伴发表现 先单侧再对侧 进行性视力减退失明 8.先天性神经梅毒: 由母体传给胎儿（孕4-7周） 脑积水+哈钦森三联征 (间质性角膜炎畸形齿听力丧失),临床表现,9.神经系统树胶肿：占位性病变 大脑树胶肿： 基本病变：炎性肉芽肿，靠近大脑皮层 特征：新生物、脑脓肿或结核瘤样症状 检查：影像学+脑脊液 脊髓树胶肿 脊髓受压表现,A.T1WI示右顶叶有一2.0cm2.2cm大小的低信号灶，邻近皮质表面。 B.T2WI示病变为高信号，周围有广泛的水肿区，左侧侧脑室受压变形，大脑镰右移。 C.矢状面Gd
8、-DTPA增强T1WI示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。,大脑梅毒树胶肿,常见症状,人格改变 33% 共济失调 28% 中风 23% 眼部症状（视力模糊、畏光等） 17% 泌尿系症状（膀胱失禁） 17% 闪电样痛 10% 头痛 10% 眩晕 10% 听力丧失 10% 癫痫发作 7%,常见体征,反射减弱 50% 感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48% 瞳孔改变（如瞳孔不等、阿-罗瞳孔）43% 颅神经病变 36% 痴呆、燥狂或偏执 35% Romberg征 24% Charcot关节 13% 张力过低 10% 视神经萎缩 7%,实验室检查,1、组织及体液中梅毒螺旋体的检查 2、梅
9、毒血清试验 3、脑脊液检查,1、组织及体液中梅毒螺旋体的检查 暗视野显微镜检查 免疫荧光染色或直接荧光抗体试验 银染色,2、梅毒血清试验 根据所用抗原不同，可分为两类： 非梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体抗原血清试验,非梅毒螺旋体抗原血清试验 原理：用牛心肌提取的心磷脂 （梅毒螺旋体不能人工培养， 但和正常牛心肌脂质有交叉抗原）作抗原，测定血清中 抗心磷脂抗体，亦称反应素。 常用方法： 性病研究实验室玻片试验(VDRL) 血清不需加热的反应素玻片试验(USR) 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：常用(敏感度86%) 甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST) VDRL-酶免疫分析法(VDRL
10、-EIA),非梅毒螺旋体抗原血清试验 优点：方法简易、快速、敏感性好 缺点：特异性较差 阳性率：一期（5382.9） 二期（100） 三期（较低） 应用：人群的血清筛查；可作为观察疗效、预后、复 发或再感染的指标。,假阳性的原因： 技术性假阳性：如标本保存不妥（细菌污染或溶血）、 试剂质量差、操作有误等 生理性假阳性：孕妇（0.4）及老年人 生物学假阳性： 胶原性/自身免疫性疾病：如麻风、SLE、类风湿、海洛因成瘾等。 急性发热病后：如回归热、疟疾、黑热病、风疹、疟疾、肺炎等。 免疫接种,备注：一般疾病消退后数周6个月内转阴；血清滴度1：8（梅毒可能性大），1：8时，应考虑到上述疾病的可能，可
11、用特异性试验来证实。,假阴性的原因： 血清中抗心磷脂抗体尚未产生。 晚期梅毒患者虽有明显的体征，但部分患者血液 及脑脊液中的抗心磷脂抗体检查也可能为阴性。 前带现象可以造成RPR试验在技术上的假阴性。,前带现象(prozone phenomenon) 非螺旋体抗原试验(如RPR试验)中,有时出现弱阳性、不典型或阴性的结果，而临床上又符合梅毒体征，将此血清进一步稀释后再做血清试验，可出现阳性结果，称为“前带现象”。其原因是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制了阳性反应的出现。,耐血清性 (血清固定，sero-resistance) 定义：由于梅毒病程和治疗时机以及治疗方法等原因，有 些患者出现的血清抗
12、体在若干年内仍保持低滴度阳 性(1：4以内)或弱阳性(+)反应，而不转阴。 处理：注意排除神经梅毒后，有否重新治疗的必要，要视 临床情况而定。,临床应用的注意点： 此类试验可鉴别早期、晚期潜伏梅毒。 早期潜伏梅毒：治疗后滴度下降快 晚期潜伏梅毒：滴度下降慢或不变。 有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。 未染者出生三四月后可自动阴转 先天梅毒滴度不减或反而上升 艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。,梅毒螺旋体抗原血清试验 原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血 清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。 优点：敏感性高、特异性强、操作简便、无需特殊设备等 特点，且能较
13、早测出。 常用方法： 荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)：荧光法 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)：血凝法，最常用 梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）：日本研制，新技术,TPHA的临床意义： 梅毒确证试验 终生阳性(即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。 不作疗效观察的指标 比非特异性试验出现早：(早1周) 特异性强(99)，很少出现假阳性(1),血清学结果分析,A：初筛试验+/确证试验+ 梅毒患者，未治疗或已治疗。 B：初筛试验+/确证试验- 生物学假阳性.自身免疫性疾病, 妊娠,吸毒等。 C：初筛试验-/确证试验+ 梅毒早期患者；早期梅毒已治愈；生物学假阳性 D：初筛试验-/确证试验- 排
14、除梅毒；极早期梅毒（尚无抗体产生）；极晚 期梅毒或合并AIDS；如有不洁性交，可在一个月以后 再次复查，复查结果仍为阴性，可排除梅毒。,3.脑脊液检查 细胞计数： WBC数，10-150/L(106/L), L为主 淋巴细胞增多是衡量该病活动性的最佳尺度 生化指标：蛋白常，糖可或正常 VDRL：特异性高（100%） FTA-ABS 抗心磷脂抗体试验(RPR) 寡克隆区带及IgG指数：有助诊断，但不特异,4.影像学 不同病理阶段，累及不同的部位，影像学表现不同 CT/MRI不能为诊断提供直接依据 影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要 意义,诊断必须慎重！ 病史+临床症状+体检 实验室检查
15、（皮损、血液、CSF等） 综合分析，作出诊断,诊断,与脑膜炎脑血管病痴呆脊髓病等鉴别 血清及CSF密螺旋体抗体效价增高有诊断价值,鉴别诊断,防 治,治疗原则： 早期治疗，剂量必须足够，疗程必须规则。 寻找传染源并治疗之。 治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。,治疗,水剂青霉素G，每日1200万-2400万U静脉滴注（200 万-400万U，每4小时1次），连续10-14日。 继以苄星青霉素G，240万U，im，每周1次，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U，肌注，每日1次，同时口服丙磺舒，0.5g，每日4次，共10-14日。 必要时：继以苄星青霉素G，240万U，肌注，每周1次，共3次。 青
16、霉素过敏者：四环素500mg，每日4次，连服30日。或多西环素100mg，每日2次，连服30日。,驱梅治疗,追踪复查,治疗完毕后，每隔3个月对病人进行梅毒血清学定量试验检查。 在第6和第12个月复查脑脊液。 若脑脊液检查仍不正常，则应连续检查2年。 3年后，若病人病情稳定，脑脊液和血清梅毒试验正常，可停止复查（神经系统和脑脊液）。,共3年！,郭玉璞,高旭光,李坤成,等. MERRITT神经病学(第十版)译著. 辽宁:辽宁科学技术出版社, 2002: 176.,再次驱梅治疗,指征： 神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释 尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时 脑脊液细胞数在6个月时仍不正常 血清或脑脊液VDRL未见下降或增高4倍以上 初次治疗不合理,方法： 青霉素治疗23个疗程 无效时：头孢曲松针1g，im或ivgtt，q6h14天 其后：多西环素（强力霉素）200mg，Bid30天,刘道宽,吕传真,蒋雨平,等.神经病学（第二版）M
