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1、,霍奇金淋巴瘤,中国医学科学院 中国协和医科大学,李晔雄,肿瘤医院放疗科,霍奇金氏病(HD),流行病学与病因,病理,临床表现与临床分期 治疗,放射治疗技术,HD: 历史,1832年Thomas Hodgkin首次描述 1865年Samuel Wilks在显微镜下,描述肿瘤细胞形态,1898年和1902年Sternberg和Reed描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。 90年代认为HD来源于单一B细胞克隆,1798-1866,HD: 流行病学,美国: 2014年有9190新病人,中国:HD占全部恶性淋巴瘤的,10.9%.,发病率: 发展中国家低于发达国家 男性略多于女性, 男:女=1.4:
2、1,HD: EB病毒,LMP 2在RS细胞 及其变异型中的 表达,HD: 病理,HD定义,在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景) 上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异 型RS细胞的恶性淋巴瘤, 根据RS细胞形态、 免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一 步分型。,HD的病理分类 Lukes &,Jackson 副肉芽肿型 肉芽肿型 肉瘤,Butler 结节性淋巴细胞 或组织细胞型 弥漫性淋巴细胞 或组织细胞型 结节硬化型 混合细胞型 弥漫性纤维化 网状细胞,Rye 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 ,REAL 结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD 结节硬化型
3、混合细胞型 淋巴细胞削减型 ,WHO 结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 未分类,经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别,病理特征 生长类型 肿瘤细胞形态 诊断性RS细胞 背景 纤维化 CD15, CD30 CD20, CD45 RS细胞中EB病毒 淋巴细胞背景 CD57阳性T细胞,结节性淋巴细胞为主型HD 结节状，到少部分结节状 爆米花样细胞（多倍型） 淋巴细胞和组织细胞 常缺乏 淋巴细胞、组织细胞 罕见 阴性 阳性 阴性 B细胞T细胞 阳性,经典HD 弥漫、滤泡间或结节状 诊断性RS细胞：单核细胞 或陷窝细胞 存在 淋巴细胞、组织细胞、
4、红细胞、浆细胞 常见 常阳性 常阴性 常阳性（约50%） T细胞B细胞 阴性,HD的临床表现,原发膈上淋巴结占80%，膈下10-20% 纵隔受侵常见，占50-60%,结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵,年青发病，中位年龄30，男性略多 无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬 B组症状较少见，约20%,HD转移途径,连续性向邻近淋巴结转移 极少原发于结外器官 90%原发于膈上淋巴结,HD淋巴结转移途径 (2),左颈淋巴结,右颈淋巴结,淋巴结转移途径 (4),腋窝淋巴结,腹股沟淋巴结,Ann Arbor分期,临床分期必要检查,血液生化: 肝肾功能, ESR, LDH, 微球蛋白,胸正侧位片,病史和体检,胸部
5、、腹部和盆腔CT 蛋白电泳和免疫球蛋白 骨髓活检或穿刺,Ann Arbor分期原则,或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE) II期: 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II)； 或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE). III期: 横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/ 部位受侵(IIIE)；或合并脾受侵(IIIs)；或结外器官和 脾受侵. IV期: 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.,分期 I期:,描述 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I)；,Ann Arbor分期原则,下列定义适用于临床各期:,A 无B组症状 B 有B组症状,E 连续的结外部位受侵或
6、淋巴结直接侵,及临近器官或组织,S 脾受侵,CS 临床分期 PS 病理分期,区域淋巴结 的定义,Ann Arbor,分期,B组症状定义,具有下列症状之一:,连续3天不明原因发热超过38度; 6个月内不明原因体重减轻10%; 盗汗,Cotswolds分期建议,大肿块定义,肿块最大直径 10 cm,纵膈肿块直径 T5-T6胸廓内径1/3,大纵隔的定义,纵隔肿块最大直径10,cm,纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3 纵隔肿块直径胸廓最大内径的1/3,早期HD的主要预后因素,年龄50岁,4个淋巴结区域受侵,大纵隔或大肿块 B组症状,HL预后分组的定义,EORTC/GELA标准,GHSG标准,早期H
7、L危险因素 预后分组 淋巴细胞为主型 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,A 大纵隔 B 年龄50岁 C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30 D 4个部位受侵 NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 膈上CS I-II期, 无危险因素 膈上CS I-II期, 伴一个或 多个危险因素 临床III-IV期,A 大纵隔 B 结外受侵 C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30 D 3个部位受侵 NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 CS I-II期, 无危险因素 CS I-IIA伴一个或多,危险因素 或CS IIB伴C/D, 但无A/B CS IIB
8、期伴A*/B*或CS III-IV期,HD的标准治疗原则,预后分组 预后极好早期HD 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,定义 LPHD, IA期， 无预后不良因素 临床I-II期, 无预后不良因素 临床I-II期, 有预后不良因素 临床III-IV期,治疗原则 单纯放疗 2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy 6-8周期ABVD 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗),结节性淋巴细胞为主型 HL的临床特征和治疗,NLPHL和cHL的临床特点,NLPHL (N=394),cHL (N=7904),中位年龄 (岁) 男
9、性 (%) B症状 (%) 早期 (%) 中期 (%) 晚期 (%),37 75 9 63 16 21,33 56 40 22 39 39,资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002),NLPHL和cHL的治疗结果,资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002),NLPHL (N=394),cHL (N=7904),进展 (%) 复发 (%) 第二原肿瘤 (%) 死亡 (%) FFTF (%) OS (%) 中位随访 (月),0.03 8.1 2.5 4.3 88 96 41,3.7 7.9 3.7 8.8 82 92 48,NLPHL和cHL的治疗结
10、果 GHSG, (1988-2002),NLPHL分期,FFTF,OS Nogova L, et al. JCO, 26:434-439, 2008,NLPHL,NLPHL,cHL cHL NLPHL: FFTF,早期NLPHL的治疗结果,Stage I,Stage I,Stage II Stage II Chen RC, et al. JCO, 28:136-141, 2010,早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤,Al-Mansour M, et al. JCO, 28:793-799, 2010,95例NLPHL,13例转化为侵袭性 淋巴瘤(14%),10年转化率7% 20年转化率30% 中
11、位转化时间8年,I-II期NLPHL治疗结果(选择) 结果,例数,随访,治疗,PFS (%),OS (%),结论,Chen, et al. 2010 Nogova,2005,113 131,11.3 3.6,放疗 82% CMT 12% CHT 6% RT 69%,CMT 31%,局限RT, 64 区域RT, 84 EFRT, 81 单纯化疗, 14 EFRT, 100,IFRT, 92,CMT, 97,100 (10-y) 95 (10-y) 95 (10-y) 83 (10-y) 100 (2-y),照射野不影响 生存率, 综合 不影响PFS但 OS差 包括IA无危险,因素,Feugier
12、, 2004 Wirth, 2005 Svage, 2011 Shankar, 2012 Mauz, 2007,42 202 51 35 55 58,NA 15 5.7 18.6 3.3 3.6,CMT RT CHTRT RT CHT 切除,80 82 93 77.5 75.4 57,86 (15-y) 83 (15-y) 93 (10-y) 85 (10-y) 100 (3.3-y) 100 (4.2),化疗+EFRT 射野无影响 儿童18岁 儿童18岁,Advani, et al. Blood, 2013,III-IV期NLPHL治疗结果(选择) 结果,例数 随访,治疗,FFTP (%),
13、OS (%),Diehl, et al.,1999,44,6.8,CHT or CMT,III, 62 (8-y),IV, 24 (8-y),III, 94 (DSS),IV, 41 (DSS),Nogova, 2008 Canellos, 2010,83 37,4.2 NA,CMT ABVD/EVA 32%,MOPP+ABVD 68%,77 75,32,96 (4.2-y) NA,NA,Fanale, 2012 Xing, 2012,12 42,3.5 10,RCHOP+IFRT ABVD 83%,95 76,95 (5-y) 86,Advani, et al. Blood, 2013,HD
14、的标准治疗原则,预后分组 预后极好早期HD 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,定义 LPHD, IA期， 无预后不良因素 临床I-II期, 无预后不良因素 临床I-II期, 有预后不良因素 临床III-IV期,治疗原则 单纯放疗 2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy 6-8周期ABVD 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗),早期HL的治疗,预后好早期HL的治疗 预后不良早期HL的治疗,预后好早期HD化疗+放疗随机对照研究 HGSG HD10: 随机分组,随 机 分 组,2 ABVD + IF 20 Gy (n=
15、299) 2 ABVD + IF 30 Gy (n=295) 4 ABVD + IF 20 Gy (n=298) 4 ABVD + IF 30 Gy (n=298) Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD治疗RCT,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年PFS (%),5年OS(%),GHSG- HD10 (2010),预后好 I-II期,299 295 298 298,2 ABVD 2 ABVD 4 ABVD 4 ABVD,+ IF 20 Gy + IF 30 Gy + IF 20 Gy + IF 30 Gy,91.6 90.8 93.
16、2 93.9,96.6 96.6 97.3 96.9,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT,GHSG HD10：化疗周期数比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT,GHSG HD10：放疗剂量比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,4 ABVD+IF,2 ABVD+IF,P,0.0001,1项III-IV级毒副作用 脱发 血液学毒性 感染,51.7% 28.1% 24.0% 5.1%,33.2% 15.2% 15.0% 1.7%,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：毒副作用,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
