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1、诊 断 学,内 容,问诊 体格检查 病历书写基本方法 实验诊断 器械诊断 诊断步骤与临床思维方法,体格检查,基本方法 一般检查(全身状态检查 皮肤 淋巴结) 各部位检查,学习要求, 掌握皮肤粘膜检查的内容 掌握皮肤粘膜检查方法 掌握皮肤粘膜异常体征的临床意义,皮肤,疾病 皮肤改变 (局部 或 全身),颜色 湿度 皮疹 出血 水肿,皮 肤,颜色 毛细血管分布 血液的充溢度 血色素 皮下脂肪,苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失,皮肤颜色,苍白 (pallor) 由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、 休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。 仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞
2、有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。,皮肤颜色,发红：毛细血管充血、血流加速及红细胞量增多所致 。 在生理情况下见于运动、饮酒后 ； 病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。 持久性发红见于真性红细胞增多症。,皮肤颜色,发绀 (cyanosis) 是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。 正常人 SaO2 95% 正常血色素 SaO2 85% 发绀。 轻度发绀 SaO2 85% 占60%。 中枢性 全身 温暖 周围性 下垂 冷凉,皮肤颜色,黄染 (stand yellow) 黄疸：血清胆红素浓度增高（高于3
3、4mmol/L）时可出现皮肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。 特点：巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。 巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘黄染轻、黄色淡, 远角巩膜黄染重、黄色重。 胡萝卜素增高：食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁超过 2.5g/L时可使皮肤黄染。 特点: 首先出现于手掌、足底、前额及鼻部； 不出现巩膜和口腔粘膜黄染。 血中胆红素不高。 停食后好转。 药物: 如阿的平、呋喃类等药物。 特点: 首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜； 巩膜黄染的特点与黄疸相反。,皮肤颜色,色素沉着 (pigmentation) 是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外
4、露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深, 或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征。 妇女妊娠期间，面部、额部出现棕褐色对称性色素斑称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑,称为老年斑。,皮肤颜色,色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的包素脱失，有白癜、白斑及白化症。 (1) 白癜 (vitiligo)：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状，不引起生理功能改变。见于白癜风，偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者 。,皮肤颜色,(
5、2) 白斑 (ieukoplakia)：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片,面积一般不大,常发生于口腔粘膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。 (3) 白化症 (albinismus)：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。,皮肤湿度,湿度 (moisture) 与汗腺分泌功能有关, 出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。 生理情况：气温高、湿度大的环境 病理情况： 多汗：风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多; 甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症 休克和虚脱：手足皮肤发凉而大汗淋漓 无汗：维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、 尿毒症和脱水等。,皮肤弹性,皮肤弹性 (e
6、hticity) 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛,弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。 检查皮肤弹性时,常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤提起松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速,弹性增加。,皮疹,皮疹(skin eruption) 多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。,临床上
7、常见的皮疹,斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面。 玫瑰疹：为一种鲜红色园形斑疹，直径2-3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。 丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。 斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。 荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。,玫瑰疹 伤寒 副伤寒,荨麻疹,限局性痒発赤伴膨疹（）,各种过敏,皮下出血,皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，35mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点
8、和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。,蜘蛛痣与肝掌,皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为蜘蛛痣。 分布区域：上腔静脉分布区域内。 检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除后复出现。 产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。,水肿,定义：皮下组织的细胞内及组织间隙中有体液积聚过多。 分类：凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及橡皮肿 ( 丝虫病 ) 尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。可分为轻
9、、中、重三度。,水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复快。 中度：全身组织均见组织水肿, 指压后可出现明显或较深的组织下陷,平复缓慢。 重度: 全身组织严重水肿, 身体低位皮肤紧张发亮, 甚至有液体渗出。此外, 胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液, 外阴部亦可见严重水肿。,皮下结节,检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。 风湿小结：位于关节附近，长骨骨垢端，圆形、无压痛。,疤痕,瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。,毛发,检查时注意毛发的颜色、分布及多少
10、等。 病理性毛发脱落常见于以下原因 : 头部皮肤疾病 : 如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发, 以顶部为著 。 神经营养障碍 : 如斑秃 某些内分泌疾病 : 如甲状腺功能及垂体功能减退。 理化因素性脱发 : 放射线，某些抗癌药物导致。,淋巴结,学习要求, 掌握浅表淋巴结的分区及引流范围 掌握浅淋巴结检查顺序及方法 掌握浅表淋巴结检查内容（记录内容） 掌握浅表淋巴结肿大的临床意义,淋巴结,淋巴结分布于全身, 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下 , 淋巴结较小,直径多在0.2-0.5cm 之间 , 质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,浅表淋巴结的分区及引流
11、范围,淋巴结分组 耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 颈深淋巴结上群 颈深淋巴结下群 锁骨上淋巴结（左侧） 锁骨上淋巴结（右侧） 腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结,引流（收集）范围 头皮 口底、颊粘膜、齿龈等 颏下三角区、唇和舌部 鼻咽部 咽喉、气管、甲状腺等 食管、胃等 气管、胸膜、肺等 躯干上部、乳腺、胸壁等 下肢、会阴等,浅表淋巴结的检查顺序,检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。,浅表淋巴结的检查方法,浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入
12、深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。 查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。 颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。 锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。,浅表淋巴结的检查方法,腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约 45，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。,浅表淋巴结的检查方法,滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。 腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。,浅表淋巴结的检查内容,发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。,淋巴结肿大原因及临床意义,局部淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结核 恶性肿瘤淋巴结转移 全身淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,谢谢,
