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1、1,重性精神病人排查工作 技术要点,文登市立医院 王辉,2,内容简介,排查对象 如何评估 后续工作 与重性精神疾病患者管理服务规范相衔接（国家基本公共卫生服务规范） 与重性精神疾病管理治疗工作规范相衔接 资料收集,3,资料1,精神疾病患者约占无家流浪人群的1/3 火灾1/3因精神疾病患者所致 致死的火灾中1/2 因精神疾病患者所致 我省司法鉴定精神病人每年近2000余例,4,资料2,公安部2006年专项调查 27省市 ，179派出所，628万常住人口 2004-2005年肇事肇祸病人2068名 推算全国有42.9万名(0.33) 1,5,排查对象,排查重点 曾经肇事肇祸的精神病人 可能肇事肇祸
2、的精神病人 评估为高风险的精神病人,6,排查对象,疑似重性精神病人 6个重点疾病 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性精神障碍 癫痫所致精神障碍 严重精神发育迟滞,7,疑似重性精神病人,曾经住精神病院，目前在家 因精神异常而被关锁在家 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪,8,疑似重性精神病人,在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 过
3、分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上 自杀，或者自残 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触,9,重性精神疾病的概念,具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状 患者社会生活能力严重受损 主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等,简要认识一下吧,10,幻觉,虚幻的知觉无中生有 幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触 幻听：凭空闻语，带有评论性和命令性,11,妄想,妄想是诊断精神病的分水岭 妄想的三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有 常见的妄想
4、有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等,12,严重思维障碍,思维松弛不知所云 思维破裂词的杂拌 思维中断思潮突然中止 思维云集异己思想突然大量涌现,13,行为紊乱,意向倒错 木僵 缄默症 精神运动性兴奋,14,自知力,自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力。 自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗 自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认 自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望。,15,精神分裂症终生患病率0.38-0.84 % 双相0.042-1.6% 抑郁障碍4.9-17.1%，6.87% SA
5、P0.5-0.8% 癫痫所致精神障碍0.4%（其中1/4精神问题） 重度精神发育迟滞0.3%-0.4% 疾病概念、诊断标准、流行学调查方法、调查工具的不同，患病率相差甚远,16,精神分裂症,知,情,意,意,知,情,两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调； 2、个体的精神活动与环境不协调,17,CCMD-3诊断,症状标准 严重程度标准 病程标准：1个月 排除标准,18,双相障碍,也称双相情感障碍 以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。 有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。 一般为发作性病程，间歇期完全正常 虽有反复发作的倾向，但不出现精
6、神衰退,19,情感障碍的不同表现,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,情感,20,躁狂状态,心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为： 显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛 思维奔逸、奇思妙想，创造力突发 意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝 睡眠需要减少,21,这样不是挺好吗？,但是 夸大妄想 疯狂购物，挥金如土 管闲事 食欲增加，性欲亢进 易激惹，说翻脸就翻脸 注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当,22,抑郁状态,3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳 其他症状： 集中
7、注意困难 自我评价降低 无用感和自罪观念 认为前途悲观 自伤或自杀 睡眠障碍 食欲下降,23,双相障碍的诊断,躁狂状态持续1周以上 抑郁状态持续2周以上 影响生活、工作 有反复发作倾向,24,偏执性精神障碍,以系统妄想为主要症状 主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等 可有幻觉，但历时短暂且不突出 在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常 30岁以后起病者较多 病程至少3月,25,偏执性精神障碍,偏执狂 诉讼狂 色情狂 嫉妒狂 夸大狂 偏执状态 系统性 扩大性 虚构性 幻想性,26,分裂情感性精神障碍,同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准 符合症状标准的分裂症状与情感
8、症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间接近 排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症、或情感性精神障碍,27,癫痫所致精神障碍,有原发性癫痫的证据 精神障碍的发生及其病程与癫痫相关 病程 发作性：突然性、短暂性、反复发作 一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂的分裂症样发作 持续性：分裂症样障碍、人格改变、智能改变,28,癫痫所致精神障碍,人格障碍（尤其是颞叶癫痫） 智力 情感 两极化 易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感多疑 过分客气、温顺、亲切、赞美 常因琐事发生冲突及攻击性 粘滞性或爆发性比一般的脑器质性
9、人格改变更为明显,29,严重精神发育迟滞,总的临床特征：显著的智力发育落后，社会适应困难，起病于18岁以前。 轻度:85%,IQ50-69 中度:10%, IQ35-49 重度:3-4% ,IQ20-34 语言发育水平低，有的容易冲动、自残 极重度: 1-2% IQ20以下 大多不会说话，听不懂别人的话，生活完全不能等自理。,30,药物治疗,抗精神病药物 情感稳定剂 抗抑郁药 抗癫痫药 治“症”不治“病”,31,重性精神疾病的非药物治疗,电疗 心理社会干预 环境支持 重性精神疾病患者不吃药是不行的，光靠吃药也是不够的！,32,排查对象,曾经肇事肇祸的病人 可能肇事肇祸的病人 几个概念 轻度滋事
10、：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,33,如何评估,谁来评估 评估工具 危险性评估 高风险 低风险 高 低,34,如何评估,组织 在县（市、区）卫生局的领导下 基层精防机构具体承担 组织有资质的专业人员参加排查行动小组 依据 重性精神疾病管理治疗工作规范 先诊断、复核，再评估，提出指导就诊意见 评估证明编号等（病例资料）,35,如何评估,诊断和评估资质 精
11、神科主治医师或有5年以上的临床诊疗经验的精神科执业医师 县（市、区）级精防机构组织诊断和复核诊断 条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级（市级）精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。 省、市级专家技术指导组，承担全省、全市培训、巡回指导、病例复核等工作,36,如何评估,诊断工具 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 参考国际疾病诊断分类(ICD-10) 危险性评估工具 中国CDC精神卫生中心制定 分级：0-5级，轻-重,37,如何评估,对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系： 男性，青壮年
12、 既往有攻击、冲动行为或犯罪史 既往有严重自伤、自杀行为史 既往有药物、酒精滥用史,38,如何评估,根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系： 目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 目前有攻击性、威胁性语言或行为 目前有明显的社会心理刺激 目前有药物、酒精滥用史 目前缺乏较好的社会支持系统 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍 早年不良家庭环境，遭受父母虐待,39,注意事项1,一般的安全技巧： 与对方保持一定的距离 避免直接的目光对视 不要随便打断患者的谈话 要有安全的逃离通道 及时发现患者愤怒的迹
13、象 取走患者携带的凶器等,40,注意事项2,检查技巧 避免给患者过度的刺激（声光） 予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受 向患者表示随时愿意提供帮助 多做言语的安抚，以减少患者的恐惧 劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束,41,如何评估,危险性评估共分为6级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，
14、或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,42,如何评估,在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。 高风险3-5级 低风险0-2 相对的 可变的 除非是0级，1-5级都要纳入一级管理,43,如何评估,诊断要严格审慎 复核诊断 会诊 省级专家技术指导组 危险性评估 责任意识 综合考虑 准确预测 灵敏度 假阴性,44,后续工作-常规工作,经排查确诊，尤其是肇事肇祸病人、可能肇事肇祸病人、评为高风险等级的病人要逐人制定救治、服务、看护管理措施 与重性精神疾病患者管理服务规范相衔接（国家基本公共卫生服
15、务规范）重性精神疾病管理 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导,45,后续工作-常规工作,与重性精神疾病患者管理服务规范相衔接（国家基本公共卫生服务规范）重性精神疾病管理 建立居民健康档案 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务记录表 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。 随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。,46,后续工作-常规工作,与重性精神疾病患者管理服务规范相衔接（国家基本公共卫生服务规
16、范） 危重情况紧急处理：出现暴力、自杀、自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病 分类干预（无上述危重情况） 对病情稳定的患者：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）3个月时随访 对病情基本稳定的患者：调整，观察4-6周 对病情不稳定的患者：精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病。建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,47,后续工作-常规工作,与重性精神疾病管理治疗工作规范相衔接 社区/乡镇管理 患者基础管理 危重情况处置 分类干预 其他要求 记录和报告（基层医疗卫生机构） 患者个案管理 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 应急医疗处置 ,48,资料收集,排查行动 公安部门负责填写的表格 卫生部门负责填写的表格,49,资料收集,公安负责填写表格了解 精神病人信息采集表（评估医生） 肇事肇祸精神病人排查情
