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1、1,从CKD-MBD诊治指导看 临床磷结合剂的应用,2,2,瑞典,法国,加拿大,日本,澳大利亚/新西兰,意大利,比利时,德国,美国,英国,西班牙,中国,4.6,4.8,4.8,4.7,4.9,5.0,5.1,5.2,5.3,5.7,5.5,6.2,平均值(mg/dL) =,DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况,与各国相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平高达6.2mg/dl,血清磷不达标患者比例(%),3,我国目前对CKD-MBD诊断和治疗现状,疾病知晓率低 CKD-MBD相关指标缺乏早期和动态监测 检测手段不够健全，方法不统一 治疗方法、药物剂量、疗程不规范，治疗达标率低 临床
2、及基础研究缺乏,刘志红. 肾脏病学分会2013年会学术幻灯. 福州,4,CKD-MBD诊治指导制定的目的,肾脏病学分会制定CKD-MBD诊治指导的目的： 普及CKD-MBD的基本概念和相关知识 对临床诊断和治疗提出可供参考的意见和建议 提高我国CKD-MBD防治水平 为诊治指南的制定奠定基础,参考449篇中外文献 全国近40名专家共同参与,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,5,内容概要,6,CKD-MBD的定义,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现： 1）钙、磷、PTH或维生素D代谢
3、异常； 2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常； 3）血管或其他软组织钙化。,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,7,随CKD进展矿物质代谢异常逐渐加重,对北美1814例CKD患者的血清钙、磷和iPTH指标进行横断面调查,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.,8,血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节,磷排泄障碍,肾功能下降,骨化三醇,继发性甲旁亢,骨代谢异常,低钙血症,心血管钙化,甲状旁腺功能亢进,骨转换异常,血磷升高,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 200
4、1;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,9,血磷每升高1mg/dL即可对透析患者造成严重危害,1.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701.,10,血磷通过多种途径促进血管钙化,血磷通过以下途径促进血管钙化进展： 使具有收缩性的VSMC转化为软骨原
5、性细胞，并通过Na-P协调转运蛋白使VSMA细胞基质矿物质化； 介导VSMC细胞凋亡； 抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞； 升高FGF-23水平； 减少Klotho蛋白的表达。,Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.,11,血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关,110例持续血液透析3个月的终末期肾病患者,Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38(4):938-942.,12,血磷水平 与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关,925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过
6、180天,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.,全因死亡风险,心血管死亡风险,13,持续控制高磷血症可显著降低透析患者死亡风险1,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年 持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%2,1.肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 2.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol
7、. 2008;3(5):1423-1429.,14,内容概要,15,CKD-MBD诊断-定期监测生化指标,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,CKD-MBD相关的生化指标异常是CKD-MBD诊断的首要标志和治疗的主要依据。,CKD-MBD生化指标监测时机,16,生化指标目标值,*iPTH正常值：16-62（pg/mL）,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,17,CKD-MBD诊断-骨检测,CKD-MBD骨异常主要包括：骨转运、骨矿化和骨量异常。可表现为骨折、骨痛、身高变矮等。 骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，建议仅对具
8、备以下指征患者行骨活检： 不明原因的骨折 持续性骨痛 不明原因的高钙血症 不明原因的低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前 骨密度（BMD）不能预测患者骨折发生风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,18,CKD患者骨异常的发生率,对1983年-2006年间CKD-MBD患者行骨活检,CKD 3-5期患者,腹膜透析患者,血液透析患者,AD：无动力性骨病；OF：纤维性骨炎；OM：骨软化症,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work G
9、roup. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,19,CKD-MBD诊断-血管钙化,骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化等，其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。 CT是心血管钙化诊断的金标准。,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,20,内容概要,21,透析患者高磷血症综合治疗的“3D”原则,21,22,高磷血症治疗流程,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）,增加透析频率和透析时间，能更有效地清除血磷,
10、23,通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利,23,Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88:1511-18.,死亡风险比,蛋白质摄入 血磷,蛋白质摄入 血磷 (参考值),蛋白质摄入 血磷,蛋白质摄入 血磷,死亡风险降低,死亡风险增加,最小程度校正,病例混合校正,30075例持续性血液透析患者，平均随访3年 只有当蛋白质摄入量足够，同时血磷降低才能改善患者预后,24,常规透析方案不足以保持血磷平衡,SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床
11、腹膜透析,除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144.,25,维持钙磷代谢平衡的药物治疗主要是磷结合剂的使用。 CKD 3-5期非透析患者，如果限制饮食磷摄入后血磷水平仍高于目标值，建议使用磷结合剂。 CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中的磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平，建议使用磷结合剂。,诊治指导建议使用磷结合剂控制血磷,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,26,使用磷结合剂可显著提高透析患者生存率,前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者 使用磷结合
12、剂治疗显著增加透析患者生存率达25%,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.,27,中国透析患者磷结合剂的使用远低于世界其他国家,患者百分比,Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.; 2010. http/www.dopps.org/annual report/index.htm,DOPPS最新研究显示：中国透析患者磷结合剂的使用率仅为58%,28,含钙磷结合剂的优缺点,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,2
13、9,2013年荟萃分析显示：与含钙磷结合剂相比 非钙磷结合剂较钙剂可使患者死亡率下降22%,在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,30,非含钙磷结合剂的优缺点和使用剂量,*盐酸司维拉姆,*盐酸司维拉姆：1200或1600mg，tid,药物初始使用剂量推荐,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,1.碳酸镧中国剂
14、量：500mg/片；司维拉姆中国剂量：800mg/片,31,碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定,碳酸镧可在1周内使血磷水平下降，治疗3年可使69%的患者血磷达标,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pr
15、act. 2006;102(2):c61-c71.,32,32,经4周滴定治疗后，有61.6%患者血磷得到控制。 维持期末，碳酸镧组有57.9%的患者血磷水平1.78 mmol/L(P=0.0001)。安慰组只有13.3%。,Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.,碳酸镧对于中国患者疗效可靠,33,碳酸镧保持PTH处于正常范围,开放性、多中心、平行对照研究，共纳入1359例伴高磷血症的HD患者 碳酸镧治疗2年，可维持PTH水平在正常范围,研究周,血清PTH (pg/mL),0,150,200,250,300,筛选,52,16,18,20,22
16、,24,50,100,14,43,26,14,7,3,K/DOQI指南推荐的CKD 5期患者的目标范围,研究月,该研究为一项开放性、多中心、平行对照研究，共纳入1359例血磷水平 5.9mg/dl的血液透析患者，随机分别接受碳酸镧（250-3000mg/天，n=682）或标准治疗（n=677）,随访2年，旨在评估碳酸镧的疗效及安全性。,Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.,34,碳酸镧高钙血症发生率极低,多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5
