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1、抗生素临床应用,重庆巴南区人民医院 李倩,思考问题,问题 回答 为何抗菌药物合理用药，把抗菌药物当成退热药物特别是受到关注 为何抗菌药物易滥用？,二、抗菌素发展的历史,1928Fleming penizillin 1932磺胺类 1943氨基甙类 1948四环素 1952红霉素 1953头孢菌素 1960喹诺酮 碳青酶烯类1975 亚胺硫霉素、美洛培南 1980单酰胺菌素,三、抗菌素的分类,按结构分 a.二肽类青霉素类，头孢菌素类 b.多肽类多粘菌素类、杆菌肽、万古霉素 c.氨基甙类链、卡那、庆大、新、巴龙、妥布、丁卡、阿米卡星、耐替米星 d.四环素类 e.大环内酯类 f.单盐类 g.多烯类二
2、性霉素B、制霉菌素、曲古霉素 h.苯烃基胺氯霉素、甲砜霉素 i.利福平类：j.喹诺酮类：,按作用部位分 干扰细胞壁合成：青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素 损伤细胞膜：多粘菌素、二性霉素B、制霉菌素B及曲古霉素 抑制蛋白质合成：四环素、大环内酯类，洁、氯洁霉素、氯霉素、氨基甙类 影响核酸代谢：利福平 、磺胺药及TMP,按临床用药特点分为：, 繁殖期杀菌剂青、头孢、万古、多粘菌素、利福平、异烟肼 静止期杀菌剂：氨基甙类、磷霉素、多粘菌素、杆菌肽、喹诺酮类 快速抑菌剂：红霉素、氯霉素、四环素及洁霉素 慢效抑菌剂：磺胺药、甲氧苄胺嘧啶，对胺水杨酸、环丝氨酸,四、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细
3、菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌药物及其体内过程特点选用药物 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物方案,抗菌药物临床应用指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果、诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。 由结核分枝杆菌、非结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染也有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征。,严格掌握抗菌药物使用指征,在门诊中病毒性上
4、呼吸道感染不应使用抗菌药物。 严格掌握抗菌剂药物指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施。 抗菌药物的耐药性多细菌接触药物后，在抗生素压力下产生。,五、致病菌的估计,皮肤感染主要有金葡菌、绿脓杆菌， 内脏感染：与外界相通的大小腔道；以呼吸道感染最多见，其次为消化道、泌尿及生殖道。 呼吸道：成人、儿童均以肺炎C及链C为主，较少见的有肺炎支原体，但慢支炎则流感杆菌或混合感染更为常见；,消化道：痢疾杆菌、沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、亲水气单胞菌及副溶血弧菌等较常见 泌尿道：G-肠道杆菌及葡萄球菌，手术后感染及留置导尿管所致继发感染多为绿脓杆菌。
5、生殖道：G-肠道杆菌及厌氧链球菌。,时间依赖型抗生素：PK/PD -内酰胺类抗生素,决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间。 即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。 TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。,时间依赖型抗生素,-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 万古霉素,浓度依赖型抗生素： 氨基糖苷类、喹诺酮类,决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC) 实验和临床资料显示： Cmax/MIC810， AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，并
6、可防止在疗程中产生耐药突变株。 目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。,浓度依赖型抗生素/抗菌药,氨基糖苷类 喹诺酮类 甲硝唑,同一类抗菌药物不同品种之间有其共性及特性，需要很好掌握,内酰胺类共同特点 内酰胺类不共同特点 结构上均具有内酰胺环 分为多个亚类，各亚类 杀菌剂 品种间抗菌药谱也不完 多数品种半衰期1h左右， 一样。如第三代头孢菌 需每日多次给药。 素间抗菌谱不同。 临床应用指征广，可用于 各品种的代谢排泄途不 各类细菌性感染。 同。在脏器功能不全 多数品种不良反应少、必要 特殊人群需作不同 时可大剂量给药。 剂量调整。各品种 相同特性品种间存在交叉
7、耐药。间不良反应不同。,青霉素类,特点： 杀菌作用强，毒性作用低。 新品种抗菌谱广，价廉。 青霉素G大剂量CSF浓度高。 过敏反应率高。,青霉素类,不耐酶青霉素,青霉素G：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药菌株（PISP PRSP) 临床适应症：首选药物：溶链、肺链及脑膜炎双球菌等所致的肺炎，心内膜炎，脑膜炎、螺旋体所致梅毒，钩端螺旋体病。 其它病原体所致的气性坏疽、淋病及鼠咬热。 不良反应：主要为过敏性休克、皮疹、药物热等,例化脓性咽炎及扁桃体炎,常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药物选用： 首选青霉素 可选头孢菌素类 阿奇霉素、克林霉素
8、细菌耐药性高 避免选用氨基糖甙类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹偌酮类：敏感性差，控制喹偌酮类 减少耐药菌产生。,例：心内膜炎的经验治疗,耐酶青霉素,也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin） 2、苯唑青霉素（新青 Oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin） 4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,抗菌作用： 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌具有抗菌活性 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌草绿色链球菌等格兰氏阳性菌具有良好的抗菌活性 格兰氏阴性菌对其耐药，MRS对其耐药。 临床适
9、应症： MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素 苯唑西林4-6g/日，分3-4次静滴，严重者可增至12g/日,氨基青霉素,半合成制剂，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解 1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重 2、阿莫西林（ Amoxicillin）,氨基青霉素,氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素 对肠球菌属和李斯特菌属作用由于青霉素 临床应用指征： 首选：肠球菌、李斯特菌、流感嗜血杆菌所致的脑膜炎、肺部感染、尿路感染。 其他：溶链、肺炎、伤寒沙门氏菌感染
10、所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等 阿莫西林4-12g/日，分3-4次，最高可达16g/日 阿莫西林口服生物利用度60-70%，成人1.5-4g，分3-4次,抗假单胞菌活性青霉素,由半合成制取，具有抗假单胞菌作用。 1、羧苄青霉素（Carbenicillin） 2、呋苄青霉素（Furbucillin） 3、磺苄青霉素（Sulbenicillin） 4、哌拉西林（Piperacillin） 5、替卡西林（Ticarcillin）,抗假单胞菌活性青霉素,对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，对肠球菌的作用低于氨苄西林 临床适应症： 铜绿假单胞菌和各种敏感格兰氏阴性菌所致败血症，呼吸道感染，尿路感染、胆道感
11、染、腹腔感染、妇科感染、皮肤软组织感染，骨关节感染 中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏者的感染 严重感染常与氨基糖甙类抗菌药物合用 哌拉西林4-12g/日、严重16g，分4次,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,对链球菌，肠球菌及铜绿假单胞菌有较好活性 临床适应症： 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其他敏感的格兰氏阴性菌所致下呼吸道感染、尿路感染、生殖系感染及败血症、脑膜炎等。 严重感染与氨基糖苷类合用 阿洛西林：12-16g/日，分2-4次静滴 美洛西林：8-20g/日，分4次静滴,青霉素类仍为许多感染的首选药物,青霉素G：对溶链、肺链、脑膜炎双球菌所致肺炎、SBE，脑膜炎，其他病原菌所致气性坏疽、淋病、梅
12、毒、钩端螺旋体、鼠咬热 氨苄西林：溶链、肺链、肠球菌、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、尿感、心内膜炎 阿莫西林：同氨苄西林、用于泌尿、呼吸道、伤寒 苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染 哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞、厌氧菌所致呼吸泌尿腹腔及盆腔感染,青霉素、头孢菌素皮试,卫生部规定，青霉素要做皮试 青霉素过敏发生率与药物纯度有关 使用青霉素前需详细询问病史 既往用药史和过敏史。包括青霉素类及其他药物 家族史 食物过敏史 过敏性疾病史如过敏性哮喘 头孢类与青霉素有交叉过敏发生率3-8% 青霉素过敏者慎用头孢类，有青霉素过敏性休克者禁用头孢 头孢菌素皮试卫生部无规定，国
13、内外无统一标准,例：李斯特菌脑膜炎的抗菌治疗,男、40岁，建筑工程管理 发热、头痛。恶心、呕吐6天、复视4天入院,查体：克氏征，布氏征阳性，左眼外展障碍。 CSF：wbc300*106/l，外周血WBC偏高 T3T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷 使用头孢曲松治疗3天无效,例：李斯特菌脑膜炎的抗菌治疗,入院后CSF培养，同时10ml注入血培养瓶中，培养出李斯特菌 因青霉素皮试阳性，改磷霉素+阿米卡星，体温下降37.5-.8度 再次询问既往青霉素使用情况及皮试，严密监控下使用氨苄西林4.gq8h静滴，体温恢复正常，用药3周，左侧外展功能逐渐恢复。 CSF中细胞数仍略高，服用C0SMZ6/日2周
14、，完全恢复正常。,讨论,病原学诊断重要，CSF注入血培养瓶可提高培养阳性率 李斯特脑膜炎也可发生在免疫功能正常者 外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累 李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物,头孢类抗生素(Cephalosporins),一代头孢菌素 头孢噻吩 cefalotin 头孢噻啶 cefaloridine 头孢硫咪 cefathiamidine 头孢氨苄 cefalexin 头孢唑啉 cefazolin 头孢拉啶 cefradine,代头孢菌素的特点,1、G+阳性球菌作用强，对G-菌作用差 2、对-内酰胺酶稳定性差； 3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意，不易进入CSF 4、与青霉素有交
15、叉过敏，使用时需作皮试；,一代头孢适应症：,头孢唑林：可作为外科手术预防用药 头孢氨苄：用于轻中度呼吸道、尿路、皮肤感染 头孢拉定：抗菌作用同头孢氨苄。,二代头孢菌素（IV）,头孢孟多 cefamandole 头孢美他醇 cefmetazole 头孢呋辛 cefuroxime 头孢替安 cefotiam,二代头孢菌素（PO）,头孢丙烯 Cefprozil 施复捷 头孢克洛 Cefaclor 希克劳,代头孢菌素的特点,1、对-内酰胺酶抵抗力加强； 2、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性 3、CSF中可达一定浓度，肾毒性低。 适应症：敏感菌所致感染，外科手术预防用药。,三代头孢菌素(IV),头孢噻肟 cefotaxime Claforan 头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin 头孢他啶 ceftazidime Fortum 头孢哌酮 cefoperazone Cefobid 头孢咪诺 cefminox Meicelin 头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizo
