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1、1,申訴案件分析,報告單位 健保局高屏分局 報 告 人 陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日,2,申訴=三輸,醫院輸,保險對象輸,健保局輸,3,保險對象意識日益高漲、申訴案件 量及複雜度逐日遽增,負面影響醫病關係及健保局之形象！ 資訊不對等，保險對象居於弱勢,4,各年度申訴案件量,註:收案統計不含Mail及信件。,5,各層級申訴案件量,6,95年申訴案件各層級比重,7,各年度申訴原因分析,註:醫院層級95年度總申訴件數為586件,8,95年醫院層級申訴原因,9,95年醫院申訴處理情形,註:醫院層級95年度尚未結案之申訴件數為1件,10,婉復申訴人之原因,保險對象不了解相關法規 保險對象不了解醫師
2、說明 醫師說明不詳盡 保險對象希望再向健保局確認,11,希望院方配合事項一,就醫療專業詳盡說明，勿以健保局規定一語帶過。 事前審查依規定程序辦理，勿令保險對象先自費甚或請病人直接找健保局承辦人。 自費藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有健保項目可選擇及其異同並載於自費同意書含金額。 處置費內含之特材，勿再向保險對象收費。,12,希望院方配合事項二,塗藥血管支架及陶瓷人工髖關節之差額負擔特材,需事前說明二者之異同，請提供完整的醫療資訊供保險對象選擇，網路診間病房之公告需完整，自費同意書需有完整的廠牌型號及金額。 自費就醫金額少於健保就診之部分負擔時，避免引導保險對象改自費就診。,13,謝謝指教,
3、14,日期：96年03月08日,96年醫院總額聯繫會 第一次會議,15,大 綱,轄區醫院費用申報情形 96年Q1醫院專業審查執行情形 96年Q2醫院專業審查推動規劃 醫院總額支付委員會第33次會議 決議事項 近期規定變更與配合執行事項,16,轄區醫院費用申報情形,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診點數趨勢圖 (說明：金額百萬點數,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算(34.44%),高屏分局醫院95Q1至96Q1門診件數趨勢圖 (說明：件數千件,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算(33.80%),高屏分局醫院95Q1至96Q1住診件數趨勢圖 (說明：件數千件,含補報
4、),96Q1以96年1月資料估算(34.60%),20,高屏分局醫院94Q1至95Q4門診每人次點數趨勢圖 (說明：金額百萬點數,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,21,高屏分局醫院96年1月門住診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎),22,高屏分局醫院96年1月門診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎),23,高屏分局醫院96年1月住診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎),24,醫院96年1月門診每人次差值前10名費用統計 (說明：含補報,不含洗腎，差值係指9601每人次費用減9501每人次費用),25,96年Q1醫院專業審查執行情形,26,96年Q1醫院參與
5、專業審查類別A級 審查家數與費用分佈統計,費用佔率以九十五年十至十二 月申報費用計算,27,轄區新設立醫院申報統計 (95年新設立),28,轄區醫院申報專款專用及非總額部門費用分析,(不含洗腎),單位：百萬 96Q1醫療點數，以9601推估,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費金額趨勢圖 (說明：金額百萬元,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費占率趨勢圖 (說明：含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,31,門診用藥前10類(ATC藥理分類),32,住診用藥前10類(ATC藥理分類),33,門診負成長藥品品項 (9511-96
6、01 vs 9508-9510),34,門診正成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510),35,住診負成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510),36,住診正成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510),37,95Q196Q1高屏醫院門住診職災費用申報統計,單位：萬,96Q1以96年1月資料估算,38,轄區長期使用呼吸器依賴患者住院醫療費用統計,39,95年Q1至96年Q1醫院門診復健治療費用統計,單位：百萬,資料摘取：1.醫令類別2且醫令代碼42001A44010C之費用 2.96Q1係以96年1月推估,40,轄區醫院門診復健物理治療項目分
7、佈統計,單位：千件,41,96年Q1門診復健診療醫令費用成長10 且10萬點醫院名單,復健診療醫令含物理治療及職能治療,42,轄區居家照護及養護收容機構來源病患門住診申報統計,43,轄區收治源自居家照護及養護機構病患 前10名醫院統計 (說明：排序係依占該院費用占率,費用年月95Q4),44,96年Q1醫院專業審查執行情形,開源 提昇代辦費用正確申報(職災、開放性結核病) 節流 呼吸器依賴患者費用監控 居家照護及養護收容機構院民合理醫療利用監控 監控門診復健治療醫療利用 管理目標點數加計96Q1*1.2%,45,醫院總額94年Q1至95Q3醫院跨區就醫點數及金額統計,46,96年Q2醫院專業審
8、查推動規劃,47,96年Q2醫院專業審查措施 門、住診管理目標點數,48,96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標,醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%區域醫院層級以上,49,醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%地區醫院層級(綜合科),96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標,50,醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%地區醫院層級(婦產科),96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標,51,醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管
9、理目標值點數0.25%精神專科醫院,96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標,52,醫院總額支付委員會第33次會議決議事項,53,95年第3季醫院總額結算作業,依正常行政程序，按全民健康保險法第50條規定，辦理點值結算後之補付(追扣),54,96年特約教學醫院各項醫療服務成本之核算方式,55,96年醫院總額醫療給付費用一般服務之保障措施,備註:該等醫院當年各季浮動點數以前一季各分區門住診平均點值核付費用，惟結算後如前一季該分區門住診平均點值小於當季浮動點值，該分區該季偏遠地區醫院之浮動點數以當季浮動點值核付,56,近期規定變更與配合執行事項,57,轄區住院TW-DRGs醫療費用統計,導入後醫療費
10、用以導入第一年支付方式計算=25%*Tw-DRG支付點數+75%FFS,單位：百萬,58,TW-DRGs各階段導入時程統計,醫療費用佔率以95年第四季實際醫療點數估算,59,95Q2疾病分類編碼審查統計表,60,導入TW-DRGs支付方式推動情形,61,95年各層級不予支付點數核減統計,62,95年各項不予支付點數統計,63,95年不予支付核減點數前10名醫院,64,96年2月新增不予支付指標項目閾值表,操作型定義、核扣閾值 實施月份，請至VPN院 所資訊交換區擷取,65,96年2月新增不予支付指標項目申報情形,66,96年呼吸器醫療費用注意事項,96年1月16日公告:呼吸治療人員依呼吸治療師法規定辦理,其試辦醫院不符規定者,改以論量申報 自96年4月1日起,所有院所收治中之呼吸器依賴患者,均需至健保資訊網服務系統(VPN)登錄,67,9601門診藥物交互作用件數,68,婦產科論病例計酬案件不符手術適當性 前五名醫院(94年1月95年10月),五項手術：腹腔鏡子宮、卵巢切除術、子宮完全切除術、子宮肌瘤切除術、卵巢切除術,69,敬請指教,70,
