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1、PCI优化治疗教程,IVUS与造影图像的对比,通过冠脉造影我们可以分析,对病变定性（Qualitative）和定量(Quantitative)测量,Preprocedure,Postprocedure and Follow-up,高质量造影图像,成像的质量； “高素质”诊断没有遗漏； 多体位投照foreshortening and overlap 导管选择contrast streaming 冠脉内硝甘 vasospasm ,准确判断病变、手术成功关键,冠脉造影的局限性,冠脉造影低估或不能发现病变,造影（管腔轮廓）,管腔轮廓,斑块,参考段 病变,75% 狭窄,40% 狭窄,0% 狭窄,参考段
2、病变,参考段 病变,管腔轮廓,斑块,管腔轮廓,斑块,弥 漫 病 变,弥漫病变对狭窄程度判断的影响,冠脉造影不能显示的病变,对 884条冠状动脉进行分析发现，在所谓冠脉造影正常的参考节段，斑块负荷为51 13%,Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485,冠脉造影“正常”,偏心病变,75%狭窄,25% 狭窄,管腔,斑块,X 线,X线投照角度对病变判断的影响,X线投照角度对病变判断
3、的影响,“血管自身”对病变判断的影响,Negative remodeling at LM ostium MLA= 7.5 mm2,Distal LM,LM ostium,LM FFR=0.80,Thallium Normal,“血管自身”对病变判断的影响,Aneurysm,Tortuosity,弥漫病变 钙化病变（部位、程度） 不确定 、模糊病变 临界病变的严重程度 不稳定/易损斑块 血栓 左主干病变 分叉病变 CTO病变 与功能学相关性。,Angiography: Limitations are Real!,冠脉造影与IVUS成像特点的比较,IVUS所能弥补的,评估高危、复杂病变（LM，口部
4、病变等） 评估病变严重程度 对于“异常”形态病变进行评估（如aneurysm, calcium, thrombi, in-stent restenosis等） 测量血管直径、病变长度 最佳化支架植入 发现并发症,冠脉造影与IVUS 评价病变的差异,重构 （Remodeling),动脉粥样硬化早期斑块增加，管腔保持不变，直到斑块负荷达40% Glagov et al,正常,轻度病变,中度病变,严重病变,EEM 扩张 管腔缩小 EEM萎缩,动脉粥样硬化进展,正性重构（Positive Remodeling),RI 1.05,重构指数（RI）= 病变处血管面积 / 近远端参考血管面积平均值,负性重构
5、（Negative Remodeling),RI 0.95,RI1.05为正性重构 RI1.05为无、负性重构,重构对冠脉造影评价病变的影响 Impact of compensatory enlargement of atherosclerotic coronary arteries on angiographic assessment of coronary artery disease,Circulation. 1989 ;80(6):1603-9,造影对狭窄程度的低估 与狭窄程度本身的关系,斑块面积与内弹力板面积的关系,QCA与IVUS对病变长度评价的比较 Comparison of I
6、VUS and QCA assessment of lesion lengths,QCA 透照缩短 IVUS 自动回撤受阻拉长病变 病变两端的确定,20,30,10,0,0,-10,-20,10,20,Intracoronary Ultrasound 2005,钙化 （Calcification）,冠脉造影对钙化的敏感性和特异性都较差,钙化 （Calcification）,120例靶病变造影未能发现钙化 83 例IVUS发现钙化 IVUS发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造影可见钙化,J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.,The dilemma of diagnosi
7、ng coronary calcification,IVUS arc of target lesion calcification,左主干末端“模糊”病变,FFR=0.70,QCA =50%,左主干末端“模糊”病变,左主干末端“模糊”病变,充盈缺损,充盈缺损,钙化,心肌桥的血管内超声与造影评价的比较 Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging,Circulation 1994;89;1725-1732,14例造影诊断的心肌桥 6例IVUS不能通过
8、12/14肌桥近端有斑块， 8/8肌桥段及远端无斑块（IVUS）,“充盈缺损”或“模糊”病变,层流,层 流,斑块分布,冠脉造影与IVUS 评价特定病变的差异,斑块破裂,LM,造影诊断斑块破裂的局限性,Reliability and limitations of angiography in the diagnosis of coronary plaque rupture: an intravascular ultrasound study,Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:114-20.,65 病人224处病变（IVUS诊断 115 斑块破裂） 造影诊断斑块破裂的敏感
9、性40%，特异性97% #造影提示斑块破裂的标准： 溃疡，瘤样扩张，内膜片撕裂，边缘不规则或模糊,20% 囊状龛影 28% 敞口龛影 24% 假夹层内膜片 28% 边缘不规则,IVUS 证实的斑块破裂冠脉造影所见,J Am Coll Cardiol 2002;40:904 10,254例病人中 300 处斑块破裂,Multiple ruptures were observed in 39 of 254 patients (15%), 36 in the same artery. Plaque rupture occurred not only in patients with UA (46%)
10、 or MI (33%), but also SCA (11%) or no symptoms (11%). The tear in the fibrous cap could be identified in 157 of 254 patients; 63% occurred at the shoulder of the plaque and 37% in the center of the plaque. The plaque rupture site contained the MLA site in only 28% of patients; rupture sites had lar
11、ger arterial and lumen areas and more positive remodeling than MLA sites.,150,100,参考节段,动脉瘤,动脉瘤 (aneurysm),指动脉粥样硬化或其他因素破坏血管壁内弹力纤维层，导致管壁向外扩张，其腔内直径可达正常节段直径的1.52.0倍以上。,真性动脉瘤,真性动脉瘤,扩张节段管腔明显大于近侧和远侧邻近节段，扩张节段可有或无粥样硬化。,2 mm,0,10 mm,假性动脉瘤（Pseudoaneurysm）,巨大斑块破溃形成的空腔，内有血流与血管真腔在破口处相通，破口处可见残留的纤维性斑块，随血流漂动,Maehara
12、等，Am J Cardiol,2001,IVUS Classification of Angiographic Aneurysms,充盈缺损,血栓,血 栓,血栓,血 栓,支架边缘夹层,造影发现的支架边缘夹层发生率及预后 Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent implantation,4630病变（2418病人），77 (1.7%)边缘夹层 67 (2.8%) 院内MACE (11.9 vs. 5.2%, P 0.017) ，1月MAC
13、E (13.4 vs. 6.0%, P0.013) 累积支架内血栓（ ST） (6.3 vs. 1.3%, P 0.011),European Heart Journal 2006；27； 540546,血管内超声对支架边缘夹层的评价 Intravascular Ultrasound Assessment of the Incidence and Predictors of Edge Dissections After Drug-Eluting Stent Implantation,1,045病变（887病人） 支架边缘夹层82（9.2%） 无病变处夹层常伴壁间血肿34.1% (28 of 8
14、2),J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:9971004,血管内超声发现的支架边缘小夹层的长期预后,AJC 2000；10；791-795,390病人420病变，281 病变无边缘夹层， 67病变合并小支架边缘夹层,The minor non-flow-limiting dissections at the edge of stents may not be associated with the development of late angiographic in-stent restenosis,0,2.0,8.0mm,内膜夹层,中膜夹层,夹层、壁内血肿及血管破裂
15、,Pre,Post-Stent,壁内血肿,血液在血管壁的聚集,支架远端壁间血肿,壁内血肿,特殊影像的定性判断：CAG vs. IVUS,支架贴壁不良,Distal ref vessel: 13.6mm2 Prox ref vessel: 20.3mm2 Aneurysm vessel: 35.80mm2 Stent area: 7.63mm2,DES后动脉瘤,支架内膜脱垂,支架内膜脱垂,IVUS 与造影对左主干病变的判断,CASS研究：对比临床中心与QC-Lab对LM狭窄程度评估的差别,在对冠脉节段的狭窄程度进行评估时，LM病变经冠脉造影进行狭窄程度评估其差异性最大。,Fisher et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565-75,注：正方形的面积内为合适的病例数。,在所有冠脉节段中，对左主干造影结果的判断在观察者之间的不一致性最为明显,106 cine angiograms from CASS analyzed by three groups of angiographers to assess LM severity *,-3,-2,-1,0,+1,+
