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1、急救与心肺复苏,定义,病人呼吸心跳停止时，为了挽救垂危病人所采取的一切抢救方法，称为心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitationCPR),适应症,主要是由急性心肌梗塞、突发性心律失常以及意外事故（如溺水、电击、中毒、窒息、车祸、外伤、冻僵、药物过敏、手术、麻醉等）所引起的心跳呼吸骤停的患者,美国心脏病协会将CPR的治疗准则分为：,基本生命支持(basic life support， BLS) 或初期复苏处理 心脏复苏后处理(advanced cardiac life support，ACLS)或二期复苏处理 后期复苏处理(prolonged life support，PL
2、S),初期复苏处理,初期复苏处理包括ABC三步骤,保持气道通畅 (airway) 重建自主呼吸(Breathing) 有效循环(Circulation),气道畅通后，观察病人胸部是否有起伏，倾听病人口腔的气流，感觉有无呼出的气体吹在面颊上 如气道已畅，无自主呼吸，应立即进行人工呼吸,重建呼吸B,首选口对口人工呼吸方式,方法 营救人员将一只手掌的根部放在病人前额处以保持其头部后仰，用拇指和食指轻捏鼻孔以防漏气。抢救者自己张开口、深吸气，将自己的口放在病人口上凑紧，然后吹两次气(每次1。52秒)以帮助病人通气，但要避免胃内积气，通气是否有效可通过观察病人胸部的起伏以及倾听和感觉被动呼气情况来判断。
3、呼气应有足够的时间(每次通气12秒),如果病人的口不能完全凑紧，或因病人肌肉痉挛，畸形或严重炎症使口腔不能张开，则需作口对鼻复苏,方法 病人头部后仰与口对口呼吸相同，但营救者另一手应将病人下颌推向前，以使口腔闭合，再围绕病人的鼻孔凑紧，予以深呼吸。在被动呼气时，应让病人的口张开,口和鼻联合复苏法,由于于婴儿和儿童口腔不能凑紧，营救者将口凑在病人的口和鼻上，按病人的大小吹进不同量的空气进入病人的肺部，即口和鼻联合复苏法,在成人，如人工呼吸后，营救者仍不见其肺扩张或胸部起伏，则气道可能仍然阻塞 换一种仰头法，再口对口凑紧，重复人工呼吸 如气道阻塞持续,提示气道异物,清除异物方法 Heimlich手
4、法 手指盲法清除异物,Heimlich手法,营救者骑跨坐于意识丧失病人两腿膝以上部位，置一手掌在上腹部剑突下(避免损伤胸腔组织和肝脏)，手绝不能放在剑突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推压(注意：垂直向下推压可能损伤主动脉)。需作胸部推压时，意志丧失的病人取仰卧位，营救者手置于胸骨上与心脏按压相似用上述两种方法可能需610次推压以改变异物的部位 儿童气道梗阻也应用Heimlich手法；对小儿，手法宜轻柔些，应跪在病人腿旁而不是骑跨,手指盲法,方法 营救者用食指沿其颊部经口腔，咽部将异物取出。注意不要将异物推入呼吸道 手指盲法清除异物在儿童和婴儿不推荐使用,婴儿1岁时，可将婴儿
5、提起来，头向下，在背部轻拍4下；也可将婴儿的背部放在营救者的腿上、头低位、胸部推压4次。营救者亦可一手托婴儿颈部，另一手放在婴儿背后以支持婴儿,如气道持续阻塞，必须作环甲软骨切开术 如病人有严重面部口腔创伤或颈部，咽部广泛炎症则需作气管切开以建立通气道,重建循环C,如营救者未能测到颈动脉搏动脉搏，营救者应立即开始同时进行胸外按压和人工呼吸。为使心脏按压有效， 病人必须平置于硬质平面(如地板、手术台、床板) 营救者用左手中指放在病人的胸骨和剑突的联接处，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后开始按压 营救者应在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足够的压力于胸骨上 给成人作心脏
6、按压时，胸骨应压下45cm，手指可以伸开或合拢，但必须离开胸壁 加压时间与放松时间要相等。在放松时营救者的手仍应停留在胸骨上。按压与放松应平稳,在进行复苏时，应定期监测CPR的效果。在开始作BLS后1分钟在第二位营救者到达后，以及每45分钟应按颈动脉搏动，以确定是否有自主循环恢复,CPR有效指标,扪及大动脉搏动 可测到血压 皮肤口唇颜色转红 瞳孔缩小 自主呼吸恢复 下颌等肌张力恢复,在胸腔贯穿性损伤，心包填塞和开胸手术时心脏停跳，以及胸腔按压伤后开胸作心脏按压可能有效，但胸腔切开手术需要训练和经验，且仅在有可能使病情减轻的情况下进行,除颤D,剧烈的心前区重击可使室颤或室速转为有功能的心律，在无
7、除颤器的情况下可作心前区重击除颤 复律应首选除颤器，除颤的成功与否与时间有关，在心脏停搏后成功率每分钟下降2%10%。立即电复律较其他治疗(即抗心律失常药物)对复苏更有效,方 法,除颤的电极板涂上导电糊，或用生理盐水浸湿的纱布包住 位置 电极板分别置于胸骨右缘第二肋间，和心尖部第五或第六肋间 功率 首次用200J,如失败、第二次用200300J，如室颤持续、第三次用360J 三次电击应连续进行，其间不作CPR或药物治疗。每次电击后除颤电极板不必从胸壁移开，应立即充电 快速除颤失败,恢复BLS并用药物治疗,二期复苏处理,气道支持A.B,气道支持的首要目的在复苏时提供O2 和进行通气,对于有自主呼
8、吸的病人，可选用鼻导管、面罩等进行辅助通气，也可选用鼻/口咽通气管、喉罩等通气装置 如有插管指征。在紧急时，可先考虑经口腔气管内插管（较经鼻腔气管内插管容易），当病人面部畸形或肌肉痉挛不能经口腔作气管插管，则用盲法经鼻腔插管 如均失败，则需气管切开，环甲软骨切开等。 气管插管建立后可进行给氧并辅助呼吸、应用呼吸机作机械通气,开放静脉通路并心电监护CD,根据观察心律失常和临床情况决定特殊的治疗 室性心动过速、心动过缓、电机械分离、急性心梗等均需立即辨认和治疗 尽快建立ECG监护,应早建立静脉输液通道，最好有两条通道。可选择距心脏近而口径大的周围静脉，肘前静脉为首选的进入道路 由于股静脉距心脏较远
9、，所以建立通道时不需要间断CPR，不易发生致死的并发症。如最初的处理不能重建循环，可由经验丰富者作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺建立中心静脉通道,如病人无静脉通道，利多卡因，阿托品和肾上腺素可经气道内插管滴入，剂量为此时静脉用量的22.5倍,药物治疗,肾上腺素,电击除颤失败时，第一线的药物为肾上腺素 剂量每35分钟0-1mg/ml 给药后3060秒重新观察心律。如室颤或室速持续，在再次给药前连续3次电击复律。以上顺序在持续室颤或室速时可重复 不推荐在连续电击复律时外加间歇给肾上腺素,利多卡因,剂量11.5mg/kg快速静脉滴注、35分钟重复一次、总剂量3mg/kg。在快速静脉给药后作用立即开始，但需
10、持续滴注以维持治疗量的血浓度 注意高龄和肝功能减退患者，应降低负荷量,溴苄胺,适应症 室颤或室速用了肾上腺素、电击除颤及利多卡因均无效，或在点滴利多卡因时复发 剂量 负荷量每15分钟5mg/kg，随之以电击除颤；第二次剂量为10mg/kg 在5分钟内快速静推；总最大负荷剂量30mg/kg,普鲁卡因酰胺,适应症 在顽固性室颤或室速，可用普鲁卡因酰胺 剂量 30mg/min，总剂量可达17mg/kg，滴注速度并无统一标准,苯妥英钠,适应症 因洋地黄中毒引起室颤或室速用其他药物无效者，可选用苯妥英钠 剂量 为100mg、直至总剂量1g，加入0.9%NaCl溶液以50mg/min速度缓慢静注,镁剂,适
11、应症 在已知或疑有缺镁者(如酒精中毒)的室颤或室速 剂量 快速静给镁12g,心脏无收缩治疗,肾上腺素,剂量 每5分钟0.51mg快速静推治疗 心内注射不推荐使用,硫酸阿托品,剂量 每5分钟0.51mg 总量0.030.04mg/kg,如肾上腺素和阿托品都不能重建规则的ECG，应立即经皮作临时起搏。暂时性经静脉电起搏(可到达右心室)或经胸壁皮肤起搏 起搏心率应置于维持心率7080次/分。如起搏失败，用肾上腺素、阿托品、重放导线的位置。无收缩时不鼓励作常规除颤,循环休克治疗,循环休克时如无左心室衰竭的依据，最初治疗是缓慢扩容,扩容无反应的严重低血压药物,多巴胺35mg/kg.min开始 肾上腺素2
12、10g/min滴入 去甲肾上腺素216g/min 苯肾上腺素以0.11.5g(kg.min)滴注 血管活性药物应以小剂量达到满意血压为宜,复苏后处理,心脏复跳后，机体因缺血缺氧后的病生理改变仍存在，死亡率仍较高 此期的处理主要包括：,脑复苏 维持呼吸循环功能 酸碱电解质平衡 防治肾功能衰竭及感染等,维持呼吸功能,病人接受机械通气，保证通气良好。监测血氧饱和度、呼吸末二氧化碳饱和度、血气。保证气管导管通畅，根据病人的情况选择合适的通气模式,维持循环稳定,病人需常规行心电图、尿量、动脉压及中心静脉压监测等，当左心功能不全时应监测肺动脉压及肺毛细官楔压及心输出量。根据监测结果决定液体治疗的种类和数量
13、，并合理选择心血管活性药物，以维持循环稳定保证组织灌注,维持内环境稳定,监测各项代谢和出入量，根据血气分析结果调整用药维持水电解质酸碱平衡,维持器官功能,各器官均可能会出现缺氧及缺氧后再灌注损伤后改变，注意保护脑、肝、肾等器官功能,心肺复苏的新进展,胸外按压与通气比率由过去15：2改为15：1或30：1 理由：中断胸外按压影响生存率，过度通气造成神经损伤,评 价 病 人,如何评价病人的无反应性：除根据脉搏、循环体征、身体活动与呼吸外，新的改进为临终前呼吸应按心脏停搏处理 有除颤心律者除颤。无除颤心律表现者可做CPR1.53分钟。在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益,AED
14、 一分钟内使用者第一次成功率可达94%，推荐院内使用。双向波除颤安全较单向波更有效，能量低，200J。除颤可选用单向波、双向波、手工或AED方式均可以 ，何者优先无定论,在BLS时强调除颤一次，立即CPR。因为除颤浪费时间，中断了胸挤压,开胸与闭式CPR比较：无文献报道 机械性活塞CPR、间隙性腹部按压、高频率胸外按压、复苏背心、胸腹联合加压减压CPR与标准CPR对比未显示提高复苏成功率,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施,血气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态。因此不能指导心脏骤
15、停复苏的救治 经皮起搏对心动过缓有效，对无收缩状态的心脏无效,肾上腺素1mg静脉入每3分钟推注仍是首选 血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好 2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素 对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血管加压素均未证明有效,没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂 高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物 未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处。对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效,阿托品对将要停搏的缓慢心率时每35分钟静注1mg有效 未显示氨茶碱对重建自主循环有作用。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的。心率非常慢可考虑用氨茶碱，但效果不可靠,
16、哮喘致心脏骤停除颤不易成功，应及早通气 在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时，有理由应用溶栓剂，高龄者也可以。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功,没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。亚低温治疗可能导致高血糖。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，但应注意低血糖,心肺复苏后亚低温治疗1224小时可能有益，直肠温度3234 C 方法：静点30 C盐水，外用降温毯。但易导致心律失常发生及高血糖,癫痫发作：要积极控制，但不能常规预防性使用抗癫痫药 高热：使神经损伤，增加并发症和死亡率，物理或药物降温 镇静剂易致肺炎：在1224小时后停用,复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首选胺碘酮 心功能不全者使用血管活性药物改善心功能,无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2 ，5个周期 2005年达拉斯CPR流程图 （除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先
