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1、,转移性肝癌的微创、介入治疗,根据文献报道2012年全美有103,170例结肠癌和40,290 例直肠癌的新发病例，同年估计将有51,690例患者死于 结肠癌和直肠癌。且结直肠癌的发病率呈逐渐升高的趋 势。,而结直肠癌的转移更常见的是在治疗后的随访中出现(25%-35%)，文献报道肝脏为结直肠癌最常见的转移器官。,而对于转移病灶一般将其分为三类： 1.可切除 2.潜在可切除 3.不可切除,手术切除,肝动脉灌注化疗，其后再次评估患者病情，有的可转为可切除。,病例摘要 蒋啓华，女性，43岁 初诊时间2011年，我院诊断直肠癌，行直肠癌根治术 4月前我院腹部CT示肝转移 2014年5月-9月行 FO
2、LFIRI 方案化疗四次 方案：伊立替康200mgD1 替加氟1gD1-3 亚叶酸钙200mgD1-3 患者未出现明显化疗副反应,病例摘要 2014年10月22日突然出现一个剑突下持续性剧烈绞痛，伴大汗淋漓 查体：左上腹及剑突下扪及包块，约5*3cm，质稍硬，有压痛 2014年8.29日我院全腹CT示：肝左叶占位，考虑恶性肿瘤性病变，较2014年5月23日（4月前）肿块略增大，伴肝门淋巴结转移 2014年10月29日CT：肝左外叶占位，与8月29日片相比无明显变化。,病例摘要,2014年10月29日CT,病例摘要,诊断：直肠癌肝转移,疾病分类：可切除 2014年10月31日行腹腔镜肝左外叶切除
3、术,腹腔镜肝左外叶切除,病检结果：肝脏转移性腺癌，结合免疫组化和临床病史，考虑直肠癌转移。 切缘未见癌累及。 免疫组化：Villin(+),CD8(+),CD20(+),CK19(+),CK18(+),CK7(+),病例摘要,癌谱变化,术后B超：肝部分切除术后，余肝形态饱满，包膜 光滑，门静脉主干内径11mm，门脉及肝 静脉腔内彩色血流信号充填好。,效果,研究表明，在一定的条件下，目前腹腔镜也可达到开腹手术相同的安全效果。 国内外很多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行全面对照，分析结果大 致相同腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异无统计学意义， 和手术技巧不熟练有关：术中出血量较少；住院时间较短：
4、术后并 发症较少(特别是肝硬化患者)；手术风险较少。,患者从影像学、实验室检查及临床症状方面均得到改善。,小结,介入治疗,病历摘要,叶嗣跃，男性，37岁 初诊时间：2013-2-25 主诉：腹痛伴大便习惯改变6月 病史：下腹部疼痛，大便稀糊状，不成形，次数增多。解便后腹痛有所缓解。伴有恶心、呕吐。查体可闻及气过水声，余无明显异常。,病例摘要,辅助检查： 肠镜（荣昌县人民医院，2013-02-18）：横结肠腺癌。 2013-2-26 癌谱： CA19-9 518.70 u/ml ， 细胞角蛋白19片段 2.26 ng/ml ， Frritin 10.19 ng/ml ， AFP 1.19 ng/
5、ml ， CEA 2.87 ng/ml 。 乙肝：小三阳,病例摘要,2013-2-25 胸片：左上腹似见结肠脾曲积气、积液扩张，考虑为结肠梗阻可能。 2013-2-26 CT报告：左半横结肠肠壁不规则增厚，最厚处约1.3cm，平扫CT值约30HU，增强后动脉期、静脉期及延迟期CT值分别为49HU、53HU、62HU，浆膜面毛糙。近段右半结肠及部分回肠扩张，积气、积液。左半横结肠肠壁不规则增厚，浆膜面毛糙。伴近段右半结肠及部分回肠梗阻。盆腔少量积液。肝脏未见明显异常。 CT诊断：结肠癌、肠梗阻,病例摘要,结肠癌,疾病分类：可切除,诊断,治疗方案,2013-2-27 行左半结肠切除术 术中见肿瘤位
6、于横结肠脾曲，约3*3cm 大小，质硬，侵及肠腔一圈，未穿透浆膜层，肠旁扪及肿大淋巴结，盆底膀胱直肠数个硬结，考虑钙化灶，左右肝叶表面均可扪及多个囊肿结节。,病检,病理报告（201306347）： 横结肠粘液腺癌，侵及浆膜层；肠周淋巴结见癌转移（4/8），另见7各癌结节；两切缘未见癌累及。,从2013年3月到2014年1月相继进行六次静脉化疗 方案：艾力200mg+亚叶酸钙200mg+替加氟1g 患者未出现明显化疗副反应,2013年10月开始，患者出现“右侧腹部持续性隐痛，伴腰背部放射痛”。 2014-1-19癌谱：CA19-9 50976U/ml，癌胚抗原 16.06ng/ml； 肝功： A
7、LT 430U/L、AST 190U/L ALP 266U/L、GGT 662U/L。 2014-1-20腹部彩超：肝内实质占位性病变（转移性Ca可能） 遂入院,1、左上腹肠腔内见高密度吻合器影； 2、膈上前组、门腔间隙、腹主动脉旁、肠系膜周围多个淋巴结肿大； 3、肝多发低密度灶，考虑转移性肿瘤； 4、肝包膜下积液，膈周围及双侧结肠旁沟腹膜增厚，考虑腹腔转移性肿瘤可能性大。,全腹+盆腔CT：,诊断：横结肠癌肝转移 治疗：介入化疗,五次化疗方案,癌谱变化,血生化变化,第一次介入化疗前,CT,第四次介入化疗后,第五次化疗后MRI,报告：肝右叶后下段边缘欠光整， 其包膜内小结节灶，直径约7mm。,效
8、果,1.患者从影像学、实验室检查（肝功）及临床症状方面均得到改善。 2.患者化疗反应轻，术后稍有恶心、呕吐、食欲下降等不适。 3.根据组织对于实体肿瘤疗效评价标准：本病例的患者达到部分缓解（肿瘤基线病灶长径总和缩小 30%，且未见新发病灶）。,艾恒：通过产生烷化结合物，从而抑制DNA的合成及复制； 艾力：喜树碱的半合成衍生物，可使DNA双链结构解旋； 替加氟：氟尿嘧啶的衍生物，在体内干扰、阻断DNA、RNA及蛋白质合成； 吡柔比星：抑制DNA聚合酶和，阻碍核酸的合成。 不良反应：骨髓抑制、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。,小结,终上所述， “（艾恒+艾力+替加氟+比柔比星）+碘化油栓塞”的HAI方案
9、对于不可切除结直肠癌肝转移的患者是效果明显且副反应轻的。,新兴化疗药物,雷替曲塞是新出现的一种用于替代氟尿嘧啶的新兴化疗药物，其机制是作用于胸腺嘧啶合成酶，阻断DNA合成。,HAI用药方案,雷替曲塞3mg/m2，持续1h以上 奥沙利铂130mg/m2，持续2h以上 每3周重复，每2月复查,对比“奥沙利铂+氟尿嘧啶”与“奥沙利铂+雷替曲塞”的研究发现 总有效率（RR）分别为：60%和33.3%，疾病控制率（DCR）分别为：93.3%和70%。且不良反应也较轻。 雷替曲塞作为一种新兴的介入化疗药，根据目前的文献表明，其拥有疗效好，不良反应轻的优点,关于雷替曲塞的临床指南情况,加拿大 CCO 指南认为雷替曲塞治疗大肠癌与 5-FU/LV 等效，整体成本相仿，是一个安全方便的选择 欧洲 ESMO 结直肠癌指南将雷替曲塞列为心脏病风险 5-FU 类的标准替代 英国大肠癌指南采纳使用雷替曲塞替代 5FU/LV 英国NICE指南将雷替曲塞定义为治疗大肠癌的一线及二线用药 在加拿大雷替曲塞被其卫生部列为一线用药方案,伴初始不可切除远处转移的局部进展期直肠癌患者，积极的治疗仍可能带来意想不到的治疗效果； HAI在不可切除及潜在可切除的肠癌肝转移治疗中有着重要的作用 雷替曲塞是HAI方案中有重要临床应用价值的药物，长久的随访结果值得期待,
