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1、进展型脑梗塞病例讨论,脑七科,病史,罗有田，（住院号：102976）男，64岁，“突发左侧肢体无力伴口角流涎5小时。”为主诉。以“急性脑梗塞”收住入院。病例特点：1、老年男性，静态卒中样起病。2、既往体健，入院测血压为150/90mmHg。3、本次发病的主要表现：5小时前患者无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢尚可抬举但持物不能，左下肢行走不稳，伴有口角流涎，无头晕，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣、耳聋、听力下降，无肢体抽搐，无发热、寒战，无意识障碍及大小便失禁。经休息后症状未见明显缓解。未特殊治疗。今为求诊治，急来我院行头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞，左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影。门诊
2、以“急性脑梗塞”收住入院。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便基本正常，体重较前无明显变化。,体格检查,入院查体：BP150/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力III级。病理征未引出，颈软，克氏征阴性。,辅助检查,头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞，左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度
3、影； 心电图示：窦性心律 正常范围心电图； 胸透未见异常； 颅脑MRA示：脑动脉硬化，右侧颈内动脉颅内段节段变细、狭窄，右侧大脑前、中动脉异常，考虑狭窄，建议进一步检查； 颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成，右侧颈内动脉异常频谱-考虑远段重度病变（重度狭窄至闭塞），右侧椎动脉流速缓慢，左侧椎动脉走形变异，右侧锁骨下动脉斑块形成。,初步诊断,1.急性脑梗塞 ； 2.高血压病1级 极高危组？； 3.高甘油三酯血症； 4.多发性脑动脉硬化并狭窄。,鉴别诊断,1)脑出血：病人多动态起病，病情进展快，十分钟至数小时症状达到高峰，多伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见高密
4、度影，由此可以相鉴别。,2)脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子老远的基础疾病如心源性（房颤、风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。,3)颅内占位病变：颅内肿瘤、硬模下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。,入院治疗第1天,完善血尿常规、生化等实验室相关检查 抗凝：低分子肝素钙 抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠 活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓通；,第2天查房,患者神志清，
5、精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前加重。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性，颈软，克氏征阴性。,入院治疗第2天,抗凝：低分子肝素钙 抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠 活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓通； 脱水剂：甘露醇 125ml
6、 q8,第3、4天查房,患者神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性，颈软，克氏征阴性。,入院治疗第4天,抗凝：低分子肝素钙 抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠 活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓
7、通； 脱水剂：甘露醇 125ml q8 七叶皂苷钠减轻水肿 鼻导管吸氧,入院第6天,患者神志清，精神较前好转，饮食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级。病理征未引出，颈软，克氏征阴性。治疗上停用低分子肝素钙；加用七叶皂苷钠减轻细胞水肿
8、；精神差，给予持续鼻导管吸氧；今日甘露醇减量，并复查电解质；加用运动疗法、关节松动训练、电针治疗促进肢体功能早日康复。,入院治疗第9天,患者神志清，精神可，饮食可，睡眠较前好转，大小便正常。诉左侧肢体无力较前稍有好转。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II+级。病理征未引出，颈软，克
9、氏征阴性。复查电解质未见异常；患者病情相对稳定，左下肢肌力较前好转,甘露醇水逐渐减量。继续给予康复治疗。,入院治疗第16天,患者夜眠差，给予多塞平片对症处理。诉左侧肢体无力较前好转。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语稍含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力III-级。病理征未引出，颈软，克氏征阴性。目前病情较前好转，给予
10、颈动脉加压注射以促进肢体功能恢复。,病情进展原因,1.血压、血糖：血压平稳，血糖正常，不予考虑 2.动脉粥样硬化、血管狭窄：（右侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄）大血管狭窄是脑梗塞进展的重要原因。远端血供不良，侧支循环不良而出现梗死进展。 3.C反应蛋白、同型半胱氨酸正常 4.纤维蛋白原增高，引起红细胞聚集、血流缓慢，促进血小板活化、形成血栓，导致血液流变学进一步恶化，加剧缺血；,5.高血脂：高血脂使血液粘度增加，白细胞变形能力减弱，血小板聚集增加，循环阻力增大，血流缓慢，使血栓形成的几率增加，风险度增高。,总结,综上所述，急性期高血糖或降压过低、过快、高血脂、血浆高纤维蛋白原水平以及大血管狭窄可能都有参与卒中进展过程，而本例患者主要考虑与大血管狭窄、高纤维蛋白原、高血脂等因素相关。 治疗上主要是抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环，稳定血压及积极对症处理等综合治疗。,
