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1、机械通气对机体影响,宜宾市第一人民医院麻醉科 陈中洪,机械通气定义,对病理生理影响,对脏器影响,禁忌证,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全或麻醉状态下不能自主呼吸的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,机械通气对压力的影响,机械通气,机械通气胸膜腔内压力，呼吸道内压力及肺泡内压力均为正压,自然通气,自然呼吸时均为负压。,麻醉机通气时,气道及肺泡扩张 肺血容量减少
2、肺容积扩大,使用PEEP时，会使功能残气量明显增加,机械通气使气体分布更加均匀，同时也使肺血流重新分布，这样改善V/Q比例，从而使呼吸死腔变小,对气体分布影响,自然呼吸时，吸入气体在肺外周及近隔肌处分布较多，而机械通气则近中央部分肺组织扩张好，通气交换好。自然呼吸时吸气气流波形为渐增、缓降的正弦波，气体不易形成涡流。 机械通气时，由于气流速度快易形成涡流，不利于气体分布尤其是在有病变的气道更易发生。 但有病变肺组织的情况下自然呼吸时吸入气体更多分布于健康肺组织造成分布不均。 而机械通气由于正压通气，另外吸气时间延长，可使病变组织通气增加，这样有利于气体交换。,对V/Q比例影响,机械通气适当时，
3、由于气体分布均匀，增加肺泡通气量，使通气差的肺泡通气量增加，这样改善V/Q，再加上氧疗进一步改善缺氧及二氧化碳潴留。由于缺氧改善，使肺血管扩张，血流增加，这样进一步改善原来缺血肺泡的血流，也改善V/Q失调。但机械通气不当，压力过大，吸气时间过长，肺泡过度膨胀压力增加，血流减少，也同时使这部分肺泡血流向通气差的肺泡，再加上吸气时间长压力大影响心功能，均会加重V/Q失调。此外，机械通气时肺尖气体多而血流少，肺底气体少血流多也影响V/Q。,对气体弥散影响,机械通气由于正压作用，使气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿有利于弥散，机械通气使肺泡通气增加，肺泡膨胀，弥散面
4、积增大。正压通气肺泡内压增加有利于氧向血液弥散。但机械通气不当心输出量下降，肺血流减少使弥散下降。,对呼吸功能影响,机械通气由于自身呼吸肌休息，减少了氧耗，但使用不当自主呼吸与呼吸肌对抗，则会增加呼吸机做功，增加氧耗。,对气道阻力及肺顺应性影响,机械通气敢由于正压作用使气道扩张，降低气道阻力，同时肺泡压升高改变了肺的顺应性，尤其是PEEP使肺泡内压升高，渗出减少，水肿减退，肺顺应性提高。同时由于缺氧、高碳酸血症改善使气道痉挛减轻，阻力也下降。,对呼吸中枢影响,机械通气由于改善缺氧，肺泡通气量增加及肺容量增加，刺激肺内牵张感受器均会抑制自主呼吸。另外，长期机械通气易发生呼吸机依赖。,对心血管影响
5、,对静脉回流影响 ：自主呼吸时胸内为负压有利于静脉回流到右心房，而机械通气时胸内为正压不利于静脉回流。在呼气、吸气时附加压力的通气方式对静脉回流影响更大，尤其是PEEP。 影响因素：吸气压力增大，吸呼比增大，呼吸频率快，呼气末正压有关。如果伴有心功能差则会使血压下降。,对心输出量影响,机械通气对心输出量影响取决于平均气道压高低，原发病对心血管影响及病人心功能代偿程度。 机械通气心输出量下降原因有 （1）胸内压升高引起；静脉回流减少；使左室舒张末压升高而容积缩小；肺血管阻力升高；冠状动脉血流减少；神经反射性心肌收缩力下降。 （2）水电酸碱失衡引起心律失常。 （3）消化道出血，血容量下降。,对血流
6、动力学影响,机械通气对血流动力学影响因素有以下几方面：（1）平均气道压；吸气压增大，吸呼比长，频率增快，吸气末平台时间延长，PEEP。 （2）通气方式。 （3）病人代偿能力。,对肺循环影响,正压通气使肺内血向腹腔及外周转移，正常人通过全身血管收缩代偿，但在血容量不足、酸中毒、缺氧时毛细血管舒缩功能紊乱则不能代偿，使肺内血流下降。此外，机械通气肺泡压升高也使肺血减少。,对其它脏器影响,对脑功能影响 由于二氧化碳扩张脑血管，而机械通气使二氧化碳分下降，从而使脑血流下降，水肿减轻，压力减轻。氧分压升高改善脑缺氧。另外，PEEP等会使颈静脉压力升高从而使颅压升高。机械通气过度使二氧化碳分压降低，使脑血
7、管收缩血流减少，加重脑缺氧。,对肾功能影响 机械通气使二氧化碳分压下降使氧分压升高，可改善肾功能，但机械通气可影响血液动力学，使肾血流减少，会加重肾功能损害。,对肝功能及消化道影响 机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肺功能恢复，改善消化系统症状。但机械通气影响血液动力学，再加上影响静脉回流使肝脏淤血，会加重肝功能破坏。此外，门静脉压力增加会引起消化道出血，再加上机械通气会引起应激性溃疡。,对周围组织循环影响 机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留及酸中毒会使周围循环改善，但由于影响血流动力学，使周围组织供血不足引起缺氧。,禁忌证,2,3,1,对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气
8、方式，否则会造成严重不良后果。,严格讲没有绝对机械通气禁忌征,有些情况为相对禁忌征。,伴有肺大泡的呼衰患者,由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点 （1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。 （2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。 （3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式。 （4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引
9、流。,纵隔气肿,纵隔气肿是指胸部闭合外伤时，气体进入肺间质，再经肺门进入纵隔内，气管和食管破裂也常并发纵隔气肿。纵隔内气体进入颈部或胸壁可形成皮下气肿。,X线平片上纵隔气肿表现为纵隔两旁平行于纵隔的条带状气体影在心影两旁尤为明显，纵隔胸膜受推压外移。侧位胸片上气体位于胸骨后方，将纵隔胸膜向后推移，呈线状阴影。,A.胸部正位像；B.胸部左侧位像,张力性气胸及纵隔气肿未行引流者,原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。,张力性气胸,张力性气
10、胸又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。,定义,症状体征,病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。 肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。,张力性气胸的急救处理 立即排气，降低胸腔内压力。在危急状
11、况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，即能收到排气减压效果。,其它禁忌症,大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。 急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。 左心衰竭 过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。 低血压休克 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。 活动性肺结核 病灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。,Thank you!,
