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1、新生儿窒息与复苏,-张秀玲副主任医师,窒息的概念,大多数胎儿在出生后2秒钟内开始呼吸，5秒钟后啼哭，10秒钟到1分钟内建立规则呼吸。 出生后仅有心跳而无呼吸或至生后1分钟仍未建立规则呼吸的缺氧状态，则称为窒息。 窒息的发生率约7%9%，与分娩方式无关。 约有10%的新生儿在出生时需要给予一些帮助才能开始呼吸,约有1%需要使用各种复苏手段才能存活。,新生儿窒息 （asphyxia of newborn),指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒,缺氧,窒息,产前高危因素,产时因素,动物模型 在窒息过程中各项生理指标的变化,临床表现,胎儿缺氧 Apager 评分 并发症（各器官受损
2、表现）,胎儿缺氧,早期：有胎动增加 胎心率增快160次/分 晚期：胎动减少甚至消失 胎心率变慢或不规则 羊水被污染,Apgar 评分,复苏过程,并发症（各器官受损表现）,心血管系统： 轻症时有传导系统和心肌受损 严重者出现心源性休克和心衰 呼吸系统： 胎粪和羊水吸入综合征 肺出血 持续肺动脉高压 低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等,肾脏损害： 急性肾功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮及肌 酐增高 肾静脉栓塞：肉眼血尿 中枢神经系统： HIE、颅内出血等 代谢方面：低血糖、低钠血症、低钙血症 胃肠道：应急性溃疡、NEC等,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘
3、液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键,新生儿复苏步骤,快速评估和初步复苏 正压通气和氧饱和度监测 气管插管正压通气和胸外按压 药物和/或扩容,复苏流程,新生儿都需要,有时需要,很少需要,评估指证,呼吸 心率（对决定进入下一步骤最重要） 氧饱和度,足月吗? 有呼吸或哭声吗? 肌张力好吗?,心率100次/分？ 呼吸暂停或喘息样呼吸？,保持体温，摆正体位,清理气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，,常规护理 保暖 清理呼吸道 檫干 进行评估,PPV 氧饱和度监测
4、,呼吸困难或持续发绀？,清理气道 氧饱和度监测 考虑CPAP,心率100次/分？,心率60次/分？,矫正通气步骤,复苏后护理,考虑气管插管 胸外按压 与PPV配合,心率60次/分？,静脉肾上腺素,是,是,是,是,是,是，与母亲在一起,否,否,否,否,复苏流程,出生,30s,60s,评估,评价,评价,A,D,C,B,评价,否,足月吗? 有呼吸或哭声吗? 肌张力好吗?,心率100次/分？ 呼吸暂停或喘息样呼吸？,保持体温，清理气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，,常规护理 保暖 清理呼吸道 檫干 进行评估,呼吸困难或持续发绀？,是，与母 亲在一起,否,否,出生,30s,评估,评价,A,否,初步复
5、苏步骤,保 暖,擦 干,摆正体位鼻吸气位 清理气道必要时,触觉刺激,要求在生后1520秒内完成,保持体温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 其他因地制宜的方法 彻底擦干（吸引后） 拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,摆正体位鼻吸位 （咽后壁，喉和气管成直线）,触觉刺激,用手拍打或手指弹患儿的足底或 摩擦背部2次以诱发自主呼吸,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,心率100次/分？ 呼吸暂停或喘息样呼吸？,PPV 氧饱和度监测,呼吸困难或持续发绀？,清理气道 氧饱和度监测 考虑CP
6、AP,心率100次/分？,心率60次/分？,矫正通气步骤,复苏后护理,是,否,30s,60s,评价,评价,B,是,是,否,否,否,矫正通气步骤,心率60次/分？,考虑气管插管 胸外按压 与PPV配合,心率60次/分？,是,评价,C,评价,心率60次/分？,静脉肾上腺素,是,D,评价,复苏技术和使用药物,常用复苏技术,氧饱和度监测 吸引 给氧、PPV与CPAP 胸外心脏按压 气管插管术 脐血管插管,氧饱和度监测,作用：调正氧浓度 部位：右手掌或右手腕,脉搏氧饱和度仪,2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。,脉搏氧饱和度测定
7、仪,脉搏氧饱和度测定仪,吸引,吸净口、鼻、咽的粘液及污染的胎粪样羊水 吸引时间10秒 压力：80100mmHg 方法：一次性吸痰管、吸引器、吸引球吸引 吸引顺序： M-N,胎粪样羊水污染出生新生儿,有活力吸净口、鼻、咽污染的胎粪样羊水 无活力在以上基础上需气管插管吸引胎粪 有活力： 是指强有力呼吸，肌张力好，心率100次/分,给氧、PPV与CPAP,给氧：吸氧 PPV：持续正压通气 CPAP：呼气末持续正压通气,给氧,指证： 心率100次/分，无呼吸暂停或喘息样呼吸，但呼吸困难或持续发绀 方法：面罩、或手 根据氧饱和度通过空氧混合仪调正氧浓度,PPV,指证： 心率100次/分，呼吸暂停或喘息样
8、呼吸 心率100次/分，呼吸暂停或喘息样呼吸 气气囊面罩PPV,正压通气的指征,呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊 最常用 气流充气式气囊 T-组合复苏器,T-piece,自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓度的氧，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,自动充气式气囊,优点: 挤压后总是重新充盈 总是处于膨胀状态 减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面
9、部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,自动充气气囊面罩PPV,步骤,摆好体位 清理呼吸道 面罩罩住口鼻 左手固定面罩，右手挤压气囊 通气频率4060次/分（胸外按压时30次/分） 临床见胸廓呈浅呼吸状态,面罩罩住口鼻,面罩加压通气,注意点,呼吸道通畅(体位、吸引) 面罩位置正确且密闭 压力开始20cmH2O，可逐步增加，最大不超过40cmH2O 通气2分钟以上置胃管,停止指征,心率100次/分 出现自主呼吸 （肤红或）氧饱和度监测在生理范围 三者缺一不可,禁忌症,疑诊先天性膈疝者,CPAP,指证： 心率100次/分，无呼吸暂停或喘
10、息样呼吸，但呼吸困难或持续发绀 方法：面罩CPAP 器械：气流充气气囊、T组合,心脏胸外按压,指征,心率60次/分,方法,部位：胸骨下1/3交界处 深度：1/3深度 频率：90次/分 手法：拇指手掌法 两手指法 与人工呼吸之间的节拍：3:1,拇指手掌法,两手指法,停止指征,心率60次/分,并发症,肋骨骨折 脏器损害,气管插管技术,目的,建立人工呼吸 解除通气障碍,适应症,重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者 羊水胎粪污染需吸净胎粪者 应用气囊面罩复苏效果不好 需气管内给药者 胸外按压需要* 拟诊膈疝者,禁忌征,绝对禁忌征： 急性喉炎、喉水肿 鼻插管时的禁忌征有鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉及反复鼻
11、相对禁忌征： 咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿及喉头粘膜下血肿,气管插管、喉镜及吸痰管的参数,途径,经口气管插管法 经鼻气管插管法,气管插管步骤,清理气道分泌物 摆好体位 检查喉镜及气管内导管 暴露声门（关键） 插入导管 判断导管位置 固定导管 确定导管前端位置 记录导管内径及插入长度,暴露声门(关键),会厌软骨谷,声门,会厌,喉镜,舌道,食道,气管插管时间,20秒,气管导管位置监测,呼吸运动、呼吸音：二侧对称 临床症状好转 X线检查：T2T3位置,插管并发症及处理,脐血管插管,部位：脐静脉 深度：以血流通畅为目标 固定,新生儿窒息复苏推荐用药,不复苏指征,以下所列可能是一些不予复苏的情况 （这类新生儿可能死亡或存活后有严重残疾） 确认胎龄（孕周）23周或出生体重低于400g的新生儿 无脑畸形 确定的致死性先天性疾病或畸形（确认为13三体或18三体的新生儿） 有足够数据表明会有难以接受程度的死亡率或严重残疾,停止复苏的指征,在完整和充分的复苏努力下，心搏停止10（15）分钟后,对旧法复苏的异议,谢谢！,
