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1、门脉高压 及其并发症处理,上海南京军区肝病临床研究中心,1906年由Gilbert 和Villast 首次提名 定义：门脉压力10mmHg（正常410） 门脉压梯度= 门脉压下腔静脉压 5mmHg 门脉高压 610mmHg 门脉高压亚临床期 10mmHg 静脉曲张 12mmHg 静脉曲张出血 （正常下腔静脉压4 6 mmHg）,最常用评估方法,肝静脉压力梯度（HVPG） =肝静脉楔压(WHVP,6 12)自由肝静脉压(FHVP,27) 代表肝窦压力 股静脉楔入肝静脉最小分支，测得肝静脉楔压 正常3-5mmHg 10mmHg出现静脉曲张 12mmHg出血可能 出血患者20mmHg是早期再出血的高
2、危标志 AASLD PRACTICE GUIDELINES Hepatology 200746:921-938,HVPG测量：经球囊导管在肝内测量,门脉高压5年生存率60% 70% 病死率25% 70% 是慢性肝病最常见并发症 其中肝硬化（占80%强） 并发症： 门脉高压性胃病和肠病 胃底食管静脉曲张及破裂出血 腹水伴低蛋白血症 肾功不全 门体短路脑病 脾功能亢进 肝肺综合征,（一）血流阻力增加 1、窦前性 先（后）天性门静脉狭窄 门静脉血栓形成 血吸虫病 脾静脉血栓形成 2、窦性 （1）急性 重型病毒性肝炎 酒精性肝炎,二、门脉高压症分类 A1,（2）慢性 病毒性肝炎肝硬化 酒精性肝硬化 慢
3、性肝炎活动伴严重纤维化 隐原性肝硬化 原发性和继发性胆汁性肝硬化 非硬化性门脉高压（门V主要分支狭窄或血栓） 肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome,SOS)化疗，中草药（吡咯双 烷生物碱）及毒物等,门脉高压症分类 A2,肝豆状核变性（肝、脑等脏器铜过量积聚） 1-AT（血浆1-AT量和质缺陷，伴儿童和成人 肝病和成人肺气肿） 卟啉病（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分 泌，致肝、神经和皮肤损伤） 肝淀粉性变（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒） 血色病（原发、继发铁负荷过量综合征） 结节病（系统性肉芽肿，非干酪性） 囊性纤维化（外分泌腺异常，胰功能不全， 肺
4、损伤，肝硬化） 肝恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症,门脉高压症分类 A3,3、窦后性 肝静脉血栓形成(经典Budd-Chiari综合征) 肝小静脉闭塞症 下腔静脉闭塞症 缩窄性心包炎 反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）,门脉高压症分类 A4,肝静脉/下腔静脉阻塞综合征 ： 肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出 3040岁年龄段发病率较高 可表现为：暴发型（数小时至数天） 急性型（病程1月） 亚急性型（病程6个月左右） 慢性型（多数1年以上） 注意： VOD、SOS也可引起类似综合征（接受化疗、放疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药）,Budd-Chiari综合征
5、A5,门静脉血栓形成 门静脉血管瘤 门静脉狭窄 门静脉-肝动脉瘘 化脓性门静脉炎,门静脉疾病 A6,三、顽固性腹水处理 美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版),Hepatology：Published Online:23 Jan 2009 2、因腹穿时出血非常罕见，腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板。（，C）,腹水分析,3、腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。（，B） 4、疑有腹水感染时，推荐用抗生素治疗前做腹水细菌培养。（，B） 5、腹水的其它检验项目应根据疾病而定（表1）。 6、（a，C）对各种类型腹水
6、患者不建议作CA125测定。（，B）,表1. 腹水的实验室检查,7、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（，B） 8、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（88 mmol/L，相当于每天2 g氯化钠）和口服利尿剂（螺内酯单用或联用呋噻米）。（a，A） 9、除非患者血钠120125 mmol/L，否则不应限制液体的摄入。（，C） 10、对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放液术。（a，C） 11、利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。（a，C） 12、肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。（,B）,腹水的治疗,13、持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择。（，C）
7、14、单次排放腹水量小于45 L者，不必在腹穿后输注白蛋白。（，C） 15、大容量排放腹水的患者，建议每1 L腹水输入68 g白蛋白。（a，C） 16、难治性腹水者，应优先安排进行肝移植治疗。（a，C） 17、符合经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)的随机对照试验入选条件的特定患者可考虑TIPS治疗。（，A） 18、不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（b，A）,难治性腹水,19、静脉输注白蛋白联合血管活性药物（如奥曲肽和米多君）可用于型肝肾综合征的治疗。（a，B） 20、合并型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应优先考虑肝移植手术。（，B）,肝肾综合
8、征,21、疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)的患者（如腹痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞升高），应多次进行腹穿以明确诊断。（，B） 22、腹水中性粒细胞计数 250/mm3，应进行经验性抗生素治疗，如静脉点滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（2 g，Q8h）。（，A） 23、未接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐 3 mg/dL的患者，口服诺氟沙星（400 mg/次，每日2次）是一个替代治疗选择。（a，B）,自发性细菌性腹膜炎 1,24、腹水中性粒细胞计数 250/mm3并且有感染的症状和体征（体温 37.8、腹痛或肌紧张）的患者，等待腹水培养结果前应
9、开始经验性的抗生素治疗，如静滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（2g，Q8h）。（，B） 25、腹水中性粒细胞计数 250/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，以鉴别SBP与继发性腹膜炎。（a，B） 26、腹水中性粒细胞计数 250/mm3且临床怀疑SBP的患者，如果血清肌酐 1 mg/dL、尿素氮30 mg/dL或胆红素 4 mg/dL，应在发现后的6 h内大量静滴白蛋白（1.5 g/kg），连续2 d，从第3天起每日输注1g/kg白蛋白。（a，B）,自发性细菌性腹膜炎 2,27、对于肝硬化合并消化道出血的患者，应静滴头孢曲松
10、（每日1次）或口服诺氟沙星（每日两次）共7 d。（，A） 28、曾有SBP的肝硬化腹水患者应接受预防性诺氟沙星（每天1次）或复方磺胺甲噁唑治疗。（，A）,自发性细菌性腹膜炎的预防 1,29、对无消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水白蛋白 1.2 mg/dL，尿素氮25 mg/dL，血钠 9分且总胆红素3 mg/dL，应接受长期口服诺氟沙星或复方磺胺甲噁唑治疗。（，B） 30、每日使用抗生素的效果优于间断用药，因后者易产生细菌耐药性，因此推荐每日一次给予抗生素。（b，C）,自发性细菌性腹膜炎的预防 2,血清-腹水白蛋白梯度（SAAG） 11g/L： 97%以上为门脉高压(腹水与血标本同时抽取)
11、常见：肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、 Budd-Chiari综合征、门静脉栓塞、肝静脉 阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭 处理原则：限钠及应用利尿剂 11g/L： 常见：腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织 病和淋巴管破裂等,顽固性腹水处理 1,1、 腹水常规处理要点 （1）肝硬化腹水治疗原则： 限制钠盐（2g/day）和口服利尿剂。 多数无须限制液体摄入。 常见慢性低钠血症极少有严重危害 快速纠正低钠血症可能更有害 血清钠120mmol/L者，应限制液体摄入() 通常血钠110mmol/L时才出现低血钠症状,顽固性腹水处理 2,（2）推荐利尿方案 螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速尿
12、），以100mg/40mg比例增加，维持血钾平衡。 最大剂量为400mg和160mg/day， 出现低血钾可暂停速尿。 肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度 限盐和上述利尿方案对90%的腹水病人有效。,顽固性腹水处理 3,2、难治性腹水处理 （1）腹穿放液佐以白蛋白 血清肌酐下降(P0.01) 低钠血症明显改善（P0.01） 2004年美国肝病学会推荐： 一次放腹水5L，可不输蛋白， 如5L，每增加1L，输白蛋白10g(-2),顽固性腹水处理 4,（2）自身腹水浓缩回输 浓缩回输可大大减少外源性白蛋白应用，防止白蛋白抗体产生和节省开支； 保留分子量大于60,00的多肽和蛋白成分； 浓缩26倍，
13、钠盐被大量清除； 增加回血容量，改善肾功能； 由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除且生活质量明显改善 少数发热、寒战、感染和上消化道出血等，可预防 乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效,顽固性腹水处理 5,（3）自身腹水水浓缩腹腔回输 用于对自身腹水静脉回输不适应者。每次清除30008000ml腹水及腹水中的钠离子和小分子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留） 肌酐、尿素氮升高的病人，亦可先行腹腔至腹腔的透析，再予浓缩后静脉回输，既安全又解决肾功不全问题。,顽固性腹水处理 6,浓缩中的腹水,（4）癌性腹水离心浓缩回输 癌性腹水发展快，症状重，放液后复原快，由于血浆蛋白丢失和有效循环量降低，患
14、者会迅速衰竭。 排放腹水46L，用大容量离心机2500rpm/min离心15min，癌细胞等细胞成分沉淀，分离出上清液浓缩后由静脉回输。 排放后即行腹腔化疗，不少患者腹水得到完全控制。,顽固性腹水处理 7,（5）经颈静脉肝内门体分流（TIPSS） 远期疗效不佳 术后三月支架堵塞发生率很高 一项随机试验报告指出，死亡率高于药物治疗组。 美国国立卫生研究院的协作会议列为“不确定”疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。 2004年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽固性腹水患者可应用（）,顽固性腹水处理 8,腹腔流体静力压大于中心静脉压3cmH2O，瓣膜开启，腹水流入上腔静脉 美国肝病学会成人肝硬化腹水
15、诊疗指南(2009版)： 不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（b，A）,（6）腹腔颈内静脉回流术（PVS）,顽固性腹水处理 9,Denver双瓣膜分流管 商品名： DenverR PAK,Double-Valved Shunt,示意图,静脉导管,X光显影带,第二单向瓣膜,缝合垫,第一单向瓣膜,X光显影带,腹腔导管,弹性小室（泵）剖面图,室内箭头为腹水流动方向。,Denver管结构示意图,PVS适应证是： （1）严格内科处理或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水 （2）不适宜外科分流手术的难治性腹水以及癌性腹水的腹腔减压,顽固性腹水处理 10,体重均降低：术后2周由术前63.5kg降至60.2kg，平均下降2.8kg。,腹围均下降：术后2周94.7cm下降至80.2cm,平均下降14.5cm。,顽固性腹水处理 11,疗效,顽固性腹水处理 12,尿量增加：术后2周24小时尿量比术前增加1048.8ml (p0.01)。,Cr 明显下降由217.4mol/L 下降至155.2mol/L BUN由12.1mmol/L 下降至7.5mmol/L（p0.05）,疗效,病例介绍,腹围：101 cm 尿量：1000 ml/24h,腹围：cm 尿量：ml/24h
