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1、1,ICU患者的血糖管理,2,内容提要,重症患者血糖水平的变化及其临床意义 重症患者高血糖与预后的关系 如何获得ICU患者血糖控制的最优策略 ICU患者血糖控制共识,3,危重症患者血糖水平及其临床意义,危重患者应激状态下 ,交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋性增强 ,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高 ,而高胰岛素也同时存在 ,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。,4,高血糖的原因,应激反应 糖尿病 肥胖 皮质类固醇使用 脓毒症胰腺炎 营养(包括肠内外营养) 复苏和补液中的糖份 透析液中的糖份,5,高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡 降低免疫功能和增加感染 高血糖可
2、能对缺血性脑组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效应,6,高血糖与预后的关系,危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性. 因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,7,VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组 胰岛素强化治疗组:血糖4.46.1mmol/L 常规治疗组:血糖控制在1011.1mmol/L 在试验结束时平均血糖浓度为 5.7mmol/L VS 8.5mmol/L 病死率降低44%,8,SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究
3、在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量. 血糖低于预测阈值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖8.0mmol/L是目标值.,9,128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组 回顾性调查各组的病情严重程度(APACHE评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较,10,11,12,危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨,目的 观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室 ( ICU)危重患者的预后。 方法 将 116例
4、危重患者随机分为传统治疗组 ( CT组 )和胰岛素强化治疗组 ( IT组 ) , 每 4h监测 1次床旁血糖。当 CT组血糖 11. 9 mmol/L时 ,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在 10. 0 11. 1mmol/L ;当 IT组血糖 6. 1mmol/L时 ,皮下注射胰岛素控制血糖在 4. 4 6. 1mmol/L。,13,结果一,CT组病死率 ( 44. 83% )远远高于 IT组 ( 12. 07% ) ,差异有显著性 ( P0. 01) ;,14,结果二,患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS- 28评分均明显高于 IT组
5、 ( P0. 05或 P0. 01) ;每日胰岛素用量均明显低于IT组 ( P0. 05或P0. 01),15,结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4. 4 6 . 1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。,16,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.,17,18,19,结论,血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度 血糖测定可以估计患者的预后 总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.,20,如何获得ICU患者血糖控制的最优策
6、略,胰岛素是控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处,21,胰岛素使用方案与调整,持续以可变的速率静脉滴注胰岛素 常规胰岛素 基础率/追加量 治疗方法 (皮下多次注射) 长效和速效胰岛素 混合胰岛素 用于出院病人的治疗 由长效和速效胰岛素混合而成,22,静脉胰岛素治疗的指征: 小结,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗状态 重症疾病 (外科，内科) 心脏手术后 心肌梗死或心源性休克 1型糖尿病的禁食状态,孕妇阵痛和分娩 大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症 手术前 器官移植以后 完全肠外营养液治疗,American Associa
7、tion of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.,23,病人的血糖控制目标,ICU 110 mg/dL (6.1 mmol/L) 内科/外科 110 mg/dL (6.1 mmol/L) 餐前 180 mg/dL (10.0 mmo/L) 最高值,当病人血糖值高于 180 mg/dL (10 mmol/L) 时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。,American
8、Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.,24,24,病人的血糖控制目标,怀孕病人 餐前 100 mg/dL（5.6 mmol/L ） 餐后 120 mg/dL（6.7 mmol/L） 阵痛和分娩期 100 mg/dL（5.6mmol/L ）,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.,25,静脉胰岛素治疗,钾离子
9、浓度必须随时监测，如果需要应该及时补充 常规胰岛素浓度为1 U/mL 或 0.5 U/mL 静滴速度可以以0.1单位的剂量调整 每小时进行床边血糖监测（如果血糖稳定，可降为每2小时一次）,Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,26,不同方案的简介,DIGAMI (静注胰岛素葡萄糖溶液，门诊病人皮下胰岛素注射IV insulin glucose infusion followed by outpatient multidose subcutaneous insulin regimen) van den Berghe (静脉滴注胰岛素治疗
10、以保持血糖水平在80 - 110 mg/dL，4.4-6.1mmol/L) Portland Protocol (围术期静脉胰岛素在ICU以及普通病房的使用. 根据不同的血糖水平可分为：70-110; 80 - 120; 100 - 150; 125 175, (mg/dL) Markovitz (静脉胰岛素治疗以维持血糖水平在6.8 -11.1 mmol/L之间) Yale Protocol (静脉胰岛素治疗以维持血糖水平在5.6 7.7 mmol/L之间 ),Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):15121515. van den Berghe G, et al.
11、 N Engl J Med. 2001;345:13591367. Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; 21-33 Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:1018. Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461467.,27,DIGAMI: 胰岛素方案,胰岛素滴注: 80 U 溶于 500 mL 5% 右旋糖苷中 (1 U/6 mL) 起始剂量 = 30 mL/h = 5 U/h 随后的滴速调整方案: 血糖值 (mg/dL) 使用指南 270 8
12、U 静脉追加, 然后 滴注速率1 U/h 198269 滴注速率0.5 U/h 126197 无需改变滴注速率 72125 滴注速率1 U/h 71 停止滴注 x 15 min. 当血糖值恢复至 156 mg/dL时,重新 滴注 1 U/h,DIGAMI = Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.,28,van den Berghe 方案,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.,29,van den Berghe 方案,
13、van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.,30,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目标值: 70 110mg/dL,手术病人: 在术中就实行 “Portland Protocol”. 内科 & 外科病人: 在ICU内继续执行 Portland方案. 对于以前没有诊断出糖尿病但表现出高血糖症的病人: 如果血糖值连续两次120mg/dL 或 任何时间150mg/dL，实行Portland 方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and
14、 follow-up orders. 根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐水进行治疗:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,31,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目标值: 70 110mg/dL,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,4. 通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖 血糖监测频率如下： 如果 BG 150 or 70 : 每30分钟监测1次血糖. 如果 BG 70 -150: 可以每小时监测1次血糖. 当有使用肾上腺素时，每30分
15、钟监测1次血糖. 当BG 值为 70 - 110 同时 胰岛素滴注速率4小时内没有改变，则可以每2小时监测1次血糖。,32,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目标值: 70 110mg/dL,5. 胰岛素滴注:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,32,33,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目标值: 70 110mg/dL,5. 胰岛素滴注:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.,33,34,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗- ICU 病人血糖目标值: 70 110mg/dL,6. 任何术后进食需遵循ADA 糖尿病1800（卡路里）饮食规定 从全流质开始随病情好转逐渐增加摄入. 7. 除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充: 如果正常饮食，在餐前15分钟给S.Q. 优泌林; 如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药. a. 给予SQ 优泌林2小时后监测血糖。如果血糖高于125，则下餐给药剂量按下表逐渐增加。如果血糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。,35,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一 最主要是因
