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1、1,ICU压疮护理,2,ICU压疮护理的临床思维,是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。,3,ICU压疮护理临床思维的作用,有效防控压疮，提高护理质量的基础 是为危重患者提供安全有效护理的前提 是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在 是推进护理专科化的关键环节 是护理专业化教育的紧迫任务,4,ICU压疮护理临床思维存在的问题,被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程,5,ICU压疮护理临床思维存在的问题,习惯性：思维定势的形成往往造
2、成对临床问题的视而不见。 ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。,6,ICU压疮护理临床思维存在的问题,依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。 表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。,7,ICU护理中临床思维训练方法,明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。 把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。,8,压疮的评估,第一步：评估时否属于危险人群 第二步：对
3、属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法） 第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。,9,压疮的评估-诺顿评分表,注：如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施,10,压疮的评估-Braden,评估值：最高23分，最低6分，15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分，高度危险；9分以下，极度危险。,11,了解皮肤,人体最大的器官 占体重的16%，约4-5公斤 表面积约两平方米 PH值4.5-5.5，是弱酸性 皮肤也是一种心理器官，
4、关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠,12,皮肤的结构,表皮层 真皮层 皮下脂肪层 筋膜、肌肉组织及骨头,13,了解压疮,压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。 压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的 通过清创，把慢性伤口变为急性伤口 愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎 不要被伤口牵着鼻子走,14,压疮形成的机制,压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。,15,压疮的分期,第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印 第二期：皮肤破损，单位超过真
5、皮，可出现水泡 第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织 第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂,16,压疮愈合分期,红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖,17,各级处理原则,级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展 级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染 及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合 及处
6、理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长,18,压疮的预防,体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施 翻身技巧：侧卧位成30,19,压疮的预防,减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头 新型材料：,20,压疮的预防,研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。 尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩,21,压疮的预防,保护皮肤 保持皮肤清洁干
7、燥，可增强皮肤的抗摩擦力 早晚擦洗受压部位 新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料， 水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料,22,压疮的预防,有效地沟通及健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,23,压疮的处理,期压疮的处理 体位变换 保护：水胶体敷料、减压敷料 目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛 皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情,24,压疮的处理,、期压疮 清创：自溶性、外科、机械、生物清创 清创的目的：清除坏死组织
8、及异物，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。 新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对比,25,透明半透性敷料,优点：1可以通过气体和蒸汽 2细菌和液体不能通过 3保持湿润，促进自溶性清创 4透明，易于观察伤口 5不需二层敷料 6适用于身体任意外形 缺点：1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 2不能用于感染伤口 3伤口表面新生上皮可能会被带走,26,水胶体敷料,优点：1吸收小到中等渗液 2保持伤口湿润，促进自溶性清创 3保持神经末梢的湿润 4有利于上皮移行及肉芽组织生长 5可防止细菌侵入及防水 6舒适及减少摩擦 缺点：1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口 2溶解后易被混淆为感染和有气味 3
9、有损伤周围皮肤的危险，需增加保护 使用方法：1片状水胶体覆盖伤口周围2厘米范围 2糊状水胶体填塞伤口1/2-2/3深度,27,水凝胶敷料,优点：1可用于黑痂及黄色腐肉的清创 2为细胞移行提供湿润环境，利于上 皮移行及肉芽生长 3吸收小量渗液 4减轻局部症状，缓解疼痛 5不粘伤口 缺点：1对周围皮肤有浸渍 2多需要外层敷料 3无细菌屏障 4不适用感染和严重渗出的伤口,28,藻酸盐类敷料,优点：1有止血作用 2高吸收性 3可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口，易于使用和移出 4保护伤口基底，提供湿润愈合环境 5保持神经末梢湿润，减轻疼痛 缺点：1不适用于干的或焦痂的伤口 2需要二层敷料 3形成凝胶可能会与感染混淆,29,泡沫类敷料,适应症：1部分或全层损伤 2大量渗出的伤口 3肉芽水肿，增生的伤口 4吸收排出物 优点：1高吸收性 2保持湿润环境，促进自溶清创 3无粘性，不损伤伤口周围皮肤 4也可用于肉芽增生的伤口 5易于使用和移出 缺点：1不能用于干性的伤口 2有些需外层敷料，用胶布或绷带固定,30,清创能力：水凝胶水胶体其他 吸收能力：海绵类藻酸盐水胶体 促进肉芽组织生长：水胶体藻酸盐海绵类 所有的伤口都有一个过程，并不是一个敷料一用到底,
