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1、1术中结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻 I 期吻合中的体会【摘要】 目的 探讨术中结肠灌洗在左半结肠梗阻急诊 I 期切除吻合术的临床价值。方法 20052008 年我院对 30 例选择性病例进行常规全结肠顺行灌洗，术中切除病变后切除阑尾从阑尾残端插入一根 24F 的 Foley 导管，钳夹末端回肠，经导管注入 37 生理盐水至结肠流出液清洁为止，最后用 0.5%甲硝唑 200 mL+庆大霉素 32U+入生理盐水 3 000 mL 中行最后灌洗，以此作为术中肠道准备后，完成左半结肠期切除吻合。结果 全组均愈合，27 例伤口期愈合，3 例伤口感染，经换药处理后愈合，无吻合口瘘或死亡。结论 本法能提高左
2、半结肠梗阻急诊期切除吻合术的安全性，方便可行。 【关键词】 结肠灌洗 左半结肠梗阻 期吻合左半结肠癌致肠梗阻是临床常见的急腹症，由于术前无法进行肠道准备，传统上多采用分期手术以防止吻合口瘘等并发症。近年来外科技术虽有较大进步，但可否施行期切除吻合，仍存在不同意见1。我院自 20052008 年对 30 例选择性病例术中施行全结肠顺行灌洗，提高了期切除吻合的安全性，方便可行，疗效满意。本文报告其治疗结果，并结合文献探讨其治疗方法。1 临床资料1.1 一般资料 本组 30 例，男 21 例，女 9 例，年龄 2978 岁，平均 57.8岁，全部病例均为急性完全性左半结肠梗阻，无休克表现，出现肠梗阻
3、至住院时间 12 h15 d，原发疾病:脾曲结肠癌 6 例，降结肠癌 13 例，乙状结肠癌 11 例，其中并发穿孔 2 例，并乙状结肠扭转 4 例，其中肠管血运不良 3 例，并发肠坏死 2 例。全部结肠癌病例术中未发现远处转移及局部浸润固定不能切除者。1.2 适应症及术式选择 结肠灌洗的适应症：（1）病变局限，腹腔感染轻者，全身情况良好，无血液循环障碍，无心肺衰竭及休克，能耐受施行该治疗及手术。 （2）局部病变能够切除，恶性肿瘤应能行根治切除。 （3）肠壁血运良好无血运障碍，断端有新鲜渗血。本组病例符合以上条件，否则应改行其他术式。本组术式：左半结肠根治术 17 例，乙状结肠癌根治切除术 11
4、 例。1.3 结肠灌洗方式 开腹探查确诊后，常规规范根治性切除肿块，近端结肠接于手术台下塑料袋中，排空大小肠内容物。切除阑尾，从阑尾残端将一根 24F的 Foley 导管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，取肠钳夹住末端回肠以防灌流液返流至小肠内。Foley 导管接于一静脉输液装置，输入 37 的生理盐水顺行灌洗全结肠，至流出液清亮为止，约需生理盐水 10 000 mL 左右。最后用 0.5%甲硝唑 200 mL+庆大霉素 32 万 U 加入生理盐水 3 000 mL 中行最后灌洗 3 次，灌洗完毕后拔出导管，荷包缝合阑尾残端，观察远近残端的血运情况，如良好，则常2规行结肠端端吻合。1.4 治疗
5、措施及结果 本组肠管吻合做到吻合口近端肠管在吻合之前充分排空，吻合口远端肠管保持通畅，直到肛门排气，吻合后即可良好愈合：本组切口感染 3 例，占 10.0%，其中 2 例为降结肠癌并急性梗阻，1 例为乙状结肠癌穿孔并腹膜炎，经换药全部病例痊愈出院，无吻合口瘘及其他手术并发症。 2 讨 论左半结肠癌并发急性梗阻时，有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是根治性切除肿瘤。由于低位结肠的特殊解剖、生理因素，决定了低位结肠梗阻时的病理生理改变。低位结肠梗阻时已在其近端肠腔聚集大量含菌量极高的粪便，使肠道细菌大量生长繁殖，且由于肠道粘膜屏障功能性损害，肠道细菌侵入血循环，可引起大量毒素吸收及严重的肠源性感
6、染；梗阻近端肠壁可因严重炎症水肿而血供不佳，血液循环障碍，易发生肠坏死和穿孔；加上老年病人多器官功能降低、贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱。因此，低位结肠梗阻急诊期切除吻合后自愈能力差，吻合口瘘发生率高，手术并发症和死亡率高。长期以来，该术式一直被认为是充满危险的手术，因此，采用经典的观点以策安全2。已有许多学者认识到，主张分期手术将使病人需要受多次手术的痛苦及经济负担，住院时间长，造瘘给病人带来生活的不方便，带来严重的心理障碍，影响病人生存质量；期或期手术操作困难，甚至不能适时完成期或期手术，并发症多，累积手术并发症及死亡率比期切除吻合更高；对于初次手术能根治切除的肿瘤也因再次手术时因
7、种植或广泛远处转移丧失根治性手术的机会；临床研究证实对于恶性肿瘤分期手术的 5 年生存率明显低于期手术成功的病人。韩玮：术中结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻 I 期吻合中的体会辽宁医学院学报 2009 年 2 月，30(1)目前，随着抗生素的进步，外科肠内营养的加强，各种围手术期处理技术的进一步完善，外科技术的改进，使左半结肠梗阻期切除吻合成为可能。全结肠灌洗，提高了左半结肠期切除吻合的安全性，同时取得满意的疗效。从本组病例观察到，全结肠顺行大量生理盐水灌洗能有效地恢复结肠的解剖和生理功能，近端肠管直径明显缩小，血循环改善，结肠内粪便全部清除，黄显凯等所作的细菌学检查显示，肠腔及肠粘膜的需氧量和厌
8、氧菌可降至正常水平3。本组病例报告显示，全结肠灌洗完毕后，如近端结肠具有活力，梗阻而扩张的管径恢复正常，水肿减轻，粘膜红润，切端有新鲜出血或渗血，同时处理远端肠管保证清洁通畅，才充分考虑到期结肠吻合。相反，如灌洗完毕后肠管光泽、血运无改善，肠壁水肿无减轻，管径无缩小，则不行期吻合，可行近端造口，期肠造口闭合结肠吻合术或改行其它术式4。本组病例报告显示，常规行全结肠顺行灌洗后，肠管解剖的生理情况明显改善，吻合满意，愈合良好，均未发生吻合口瘘，仅有 3 例伤口感染，其它并发症及死亡率并未明显增加，胃肠功能恢复良好。因此可认为结肠顺行灌洗是一种满意的、充分的术中肠道准备，可达到择期结肠切除吻合术术前
9、肠道准备所得的清洁肠道的效果。同时最大限度减少腹腔污染，最大限度减少腹腔感染及肿瘤转移、种植的发生5。全结肠灌洗提高了左半结肠期切除吻合的安全性，方便可行。3【参考文献】1 陈贞巧，罗伯诚.结肠癌性梗阻术式选择探讨J.广东医学，1995，16（7）：4342 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学M.第 5 版.北京：人民卫生出版社，1979：1183.3 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌学的研究J.中华外科杂志，1994，21：16.4 王代科，黄显凯，陈林，等.期切除术在急性大肠梗阻中的应用J.普外科临床，1997，3：167.5 马祖华，兰强.期手术方案治疗左半结肠外科急诊的现状J.普外临床，1995，10（4）：207-208.
