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1、AECOPD合并肺心病的护理业务查房,1,查房目的,2,一般情况和主诉：,3,现病史：,患者每遇受凉或者冬春两季，出现频繁咳嗽，咳白色泡沫痰,每年累计时间超过3个月，胸闷，双下肢水肿，不能平卧入睡，咳嗽费力，咯黄痰（每日约20ml） ,痰中不带血，无胸骨后疼痛，有头昏，畏寒，为进一步诊断，遂来我院治疗。患者发病以来，精神欠佳、食欲差、入睡差、体重减轻。,4,既往史,30年前诊断为“慢性支气管炎”，3年前患有高血压病，无糖尿病。,5,个人史,患者小学文化，已婚，丧偶，有三个养子女，信仰佛教。,6,心理和社会支持情况,7,护理查体,T36.7，P90次/分，R20次/分， BP160/80mmHg
2、。神清，精神较差，桶状胸，肋间隙增宽，叩过清音，双肺呼吸音较低，可闻及干湿啰音，心率110次/分，心音强弱不等，快慢不一，双下肢II度水肿。,8,辅助检查,血常规：（3-15）RBC:2.751012/L,Hb:89g/L,PLT:99109/L,N:89.10%。 血气： （3-15） PH：7.291，PCO231.0mmHg,PO2155.2mmHg,tHb8.5g/dL.。 胸部CT：（3-16）提示双肺纹理增多，右肺有渗出病兆，心影增大，右侧少量胸腔积液。 心电图： （3-16）提示心房纤颤，ST-T改变。 生化： （3-18）ALB：26.4g/L，BUN:22.30mmo/L,C
3、REA:324umol/L，BNP:35000.0。 （3-19） BUN:20.80mmo/L,CREA:338umol/L。 颈部血管彩超： （3-18）提示右侧颈总动脉窦部及颈内动脉斑块，右侧颈总动脉窦部狭窄，直径狭窄率约20%，左侧颈总动脉窦部斑块形成，左侧颈总动脉狭窄，直径狭窄率约30%，左侧颈总动脉窦部狭窄，直径狭窄率约25%。 心脏彩超： （3-18）提示左房室增大，肺动脉内径增宽，室间隔与左室后壁增厚，左室收缩功能降低。 腹部彩超： （3-18）提示胆囊壁增厚，右侧肾脏囊性团块。考虑肾囊肿？ 肺功能监测： （3-18）提示COPD重度。 脑血流图： （3-18）提示脑动脉弹性减
4、弱伴供血不足，脑动脉血流阻力指数明显偏高。 痰培养：报告未回。 尿常规： （3-15） PH：4.5， （3-21） PH：5.0。,9,修正诊断,10,治疗原则,11,护理诊断,12,护理诊断、目标、措施、评价,P1： 气体交换受损（3-15） 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少及肺血管阻力增高有关。 目标：病人呼吸困难减轻或消失；活动时无明显不适。 I1： （1）休息与活动：嘱病人绝对卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗， 协助采取舒适体位。室内保持合适的温湿度。（温度2022， 湿度5060%）。 （2）病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析
5、和水、电解质、酸碱平衡情况。 （3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管低流量吸氧，氧流量12L/min,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 （4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。 （5）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日34次，每次重复810次。 O1： （3-25） 患者能积极配合治疗。呼吸困难症状较前缓解，血氧饱和度维持在90%以上。,13,护理诊断、目标、措施、评价,P2：清理呼吸道无效（3-15） 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 目标：患者能有效呼吸。 I2： （1）
6、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。 （2）观察药物的疗效及不良反应。例如，溴已新偶见恶心、转氨酶增高。 （3）保持呼吸道通畅：遵医嘱每天进行超声雾化吸入，机械辅助排痰。指导病人多饮水，指导病人有效咳嗽，如晨起时咳嗽。让病人充分休息并注意口腔护理。 O2： （3-25）病人痰液仍不能有效排出，心累，气促症状有所减轻。,14,护理诊断、目标、措施、评价,P3：活动无耐力（3-15） 与疲劳、呼吸困难，心、肺功能减退有关。 目标：病人活动耐力逐渐增加，生活能自理。 I3: (1)休息与活动 ：嘱病人绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位或坐位。 (2)病情
7、观察：观察病人的生命体征及意识状态。 O3: （3-25）病人能在床上适当活动。,15,护理诊断、目标、措施、评价,P4：营养失调：低于机体需要量（3-15） 与食欲降低、摄入减少、腹胀，呼吸困难、痰液增多有关。 目标： 营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。 I4： （1）制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。禁食油腻食物，避免食用产气及易引起便秘的食物 （2）提供良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。 O4： （3-25）营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。,16,护理诊断、目标、措施、评价,P5：体液过多（3-15） 与心输出量减少，肾血流灌注减少有关 目标： 尿量
8、增加，水肿减轻。 I5： （1）指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为3g/d。 （2） 将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿 。 （3）准确记录24h出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 （4） 遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 （5）保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 （6） 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 O5： （3-25）病人水肿明显减轻，
9、皮肤无破损。,17,护理诊断、目标、措施、评价,P6：有皮肤完整性受损的危险（3-15） 与 皮肤弹性差、双下肢水肿、长期卧床有关。 目标：病人双下肢水肿消失，无压疮产生。 I6： （1）定时翻身，班班交接。 （2）营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，必要时给予营养治疗。 O6： （3-25）病人双下肢水肿明显减轻，皮肤无破溃。,18,护理诊断、目标、措施、评价,P7 ：焦虑 （3-15）与呼吸困难、健康状况的改变、病情危重有关。 目标： 病人焦虑的程度减轻，治疗疾病的信心增强。 I7： （1）了解病人及家庭对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变
10、化。讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果。 （2）与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、合理用药等。 （3）教会病人缓解焦虑的方法。 （4）加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。 O7： （3-25） 病人焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。,19,护理诊断、目标、措施、评价,P8：潜在并发症 （3-15） ：肺性脑病。 I8： （1）休息和安全：嘱病人绝对卧床休息，嘱家属留陪。 （2）病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、嗜睡等症状时，及时通知医生并协助处理。 （3）吸氧护理：持续低流量低浓度给氧氧流量12L/min,浓度在25%29%。 （4）用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察 药物的疗效及不良反应。,20,THANK YOU!,21,
