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1、慢性伤口评估及护理,宜宾市第二人民医院 骨一科 李泽辉,主要内容,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口及伤口愈合的基本概念,一、伤口的定义与分类： （一）定义： 伤口 是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。,宜宾市第二人民医院 骨一科,（二）分类： 按时间分类,伤口及伤口愈合的基本概念,1、急性伤口：突然发生和持续时间短的伤口，治疗迅速且未发生感染 （如手术切口，皮肤擦伤、供皮区）、【一般不用湿性敷料】,2、慢性伤口：无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上 的完整状态的伤口，一般是指超过8周不愈合的伤口。一般将慢性伤口 划分
2、为静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、压力 性溃疡5类常见类型，其他还有由肿瘤和结缔组织疾病麻风等引起的创面。,玻璃划伤,骶尾部压疮,烫伤,压疮,宜宾市第二人民医院 骨一科,慢性伤口的种类,压疮 动脉溃疡 静脉溃疡 糖尿病足 外伤溃疡,烫伤 癌性伤口 脓肿伤口 免疫性溃疡 化学性溃疡,5,慢性伤口的种类,骨折内固定术后感染伤口,压疮,脾切除术后伤口感染,宜宾市第二人民医院 骨一科,下肢静脉溃疡,糖尿病足,伤口及伤口愈合的基本概念,根据受伤的原因：机械性或损伤性伤口、热力伤和化学性伤口、溃疡性伤口 根据伤口的颜色（RYB分类）： 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口 1.黑黄混合
3、伤口 2.红黄混合伤口,宜宾市第二人民医院 骨一科,宜宾市第二人民医院 骨一科,按受伤累及皮肤的深度,伤口及伤口愈合的基本概念,浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存毛囊的伤口（如浅烫伤 /烧伤/电灼伤/发射性损伤， 压疮， 级糖尿病足溃疡）,全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至 侵犯肌腱和骨骼（如 烫伤 / 化学烧伤/电击伤， 压 创和 级以上的糖尿病足溃疡）,烫伤,按有无感染评估分类 清洁伤口：指没有被污染更没有被感染的伤口（如心脏、肝 脏、肾脏手术切口） 污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（如皮肤撕裂伤、烧伤） 感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量的
4、条件致病菌。,伤口及伤口愈合的基本概念,污染伤口,感染伤口,按伤口愈合方法分类 一期愈合：是无感染的急性伤口的愈合方式 一期延迟愈合：介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细 胞修复愈合。 二期愈合：是被污染或有污染的伤口愈合方式，通过纤 维组织和疤痕来愈 合。 三期愈合：又称慢性伤口愈合，一般超过8周，此类常有血供不良、合并感 染或需做伤口张力牵引。,伤口及伤口愈合的基本概念,一期延迟愈合,三期愈合,二期愈合,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口愈合生理过程,概述 可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分这一 过程为三个独立的阶段。 一个刚
5、受伤的表面伤口，在正常生理机制下，5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生，继而有炎性期、清创期、肉芽期、上皮形成期和成熟期产生，到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-2年。 一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口愈合生理过程,清创期 （炎性反应期）,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口愈合生理过程,三期重叠 炎性反应期：从创伤瞬间开始，生理条件 下持续3-6天。 肉芽期：开始于创伤后第1周内，持续2-3周。 上皮期：开始于伤后2-3周，可持续2年左右。,宜宾市第二人民医院 骨一科,影响伤口愈合的因素,局部因素 感染与异物 局部血循环不
6、良 神经支配受损 照射,宜宾市第二人民医院 骨一科,影响伤口愈合的因素,全身性因素 年龄老化 衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一，导致组织细胞再生能力减弱，血管老化血液供应减少。 营养低下 缺乏蛋白质，维生素C、B2、B6、A，锌等，导致组织生长障碍，纤维化不良。 用药不当 如大剂量的肾上腺皮质激素、青霉胺等，抑制新生毛细血管的形成，成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成。,宜宾市第二人民医院 骨一科,18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品 19世纪, 微生物学家巴斯德 （Pasteur ）使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河。
7、,伤口愈合发展的历史,宜宾市第二人民医院 骨一科,湿性愈合理论,- 1958年奥德兰（Odland）首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。 1962年伦敦大学的温特（Winter）博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。这一研究成果和湿性环境愈合理论发表在Nature上。 1963年希曼（Hinman）进行人体研究，证实湿性愈合的科学性 七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受,宜宾市第二人民医院 骨一科,湿性愈合理论,经过50年的临床研究和实践，湿性伤口愈合理论已被欧美国家医疗界接受。 2008年，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业
8、指南中指出：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。,宜宾市第二人民医院 骨一科,湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合,湿性界面，不增加感染机率,创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性,不粘连新生成的 肉芽组织，更换无痛,减少更换次数， 缓解创面疼痛 减少瘢痕形成,防止痂皮形成,有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解,评估工具： 米尺、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表 评估内容 全身评估：年龄、营养状况、原发病、伤口形成原因及持续时间、伤口对全身的影响、曾接受治疗和护理的详细情况、病人的心理反应等。 伤口局部评估：伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周围组织的影
9、响，伤口的范围（长、宽、深），有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结果,慢性伤口评估,宜宾市第二人民医院 骨一科,评估方法： 观察伤口的局部状况 交谈：通过语言交流获取主观资料，建立护患关系 测量：应用评估工具 实验室检查：定期抽血查营养指标（特别是慢性伤口），评估伤口有无感染，可做细菌培养（可行“十点法”采样）,慢性伤口评估,Dont forget: 先用生理盐水清理表面，在深部取样！,宜宾市第二人民医院 骨一科,慢性伤口评估,评估记录： 一般性记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度。 如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小 是：5*6*1.5c
10、m 伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。如图,宜宾市第二人民医院 骨一科,慢性伤口评估,评估记录： 钟表式记录：适用于管腔、窦道类伤口。一般顺时针记录，如3 4点3cm潜行。如图 伤口渗出液的测量与描述： 性状：血性、浆液性、脓性 颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc. 气味：腥臭、恶臭、腐臭 量：少量24h10ml 瘘管、窦道、潜行的描述,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口护理技术,伤口护理总原则： 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。,宜宾
11、市第二人民医院 骨一科,伤口护理总原则,1.清除刺激源： 如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口护理总原则,2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。 A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒 B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染； C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口护理总原则,3.预防和控制感染： 包括清洁伤口（可用无菌生理盐水
12、清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监测感染情况等。,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口护理总原则,4.保护伤口及其周围组织： 使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体位或放置保护性支架等。 (有报导：使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有害无益！),伤口护理总原则,5.为伤口愈合提供一个湿润环境： 根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的
13、封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。,伤口护理总原则,6.控制流出的液体和气体： 对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液，对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。,伤口护理总原则,7.使病人感到舒适： 不管采用何种方式，伤口护理都不应给病人带来或加重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适，这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤口护理中应重视做好身心整体护理,宜宾市第二人民医院 骨一科,1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持
14、伤口的局部湿润清洁。 2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。 3.黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。 清创的方法因人而异,伤口护理中的分原则,宜宾市第二人民医院 骨一科,4.混合伤口： 25%的红色伤口+75%的黑色伤口 以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。 25%的黄色伤口+75%的黑色伤口 以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。 50%的黄色伤口+50的红色伤口 以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织,伤口护理中的分原则,防止控制感染健康环境保护红色肉芽组织促进生长愈合,宜宾市第二人民医院 骨一科,5.浅层伤口： 防止和减轻感染，保
15、存残存上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。 6.全层伤口： 尽早去除坏死组织并覆盖创面，以保存残存的上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。,伤口护理中的分原则,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口护理中的分原则,水合变软,清除腐肉，促进肉芽生长,肉芽形成,提供适宜环境-促进肉芽 生长，渗液管理,上皮生长,提供湿性环境/保护新生组织,一、局部抗菌制剂 （1）磺胺嘧啶银：广谱抗菌 优点不引起疼痛 缺点会引起暂时性的白细胞减少 5%7%的过敏率 （2）甲磺灭脓混悬液 （3）硝酸银溶液 其他抗生素因易产生耐药菌株而不主张局部使用,伤口局部用药新进展,宜宾市第二人民医院 骨一科,二、促进组织细
16、胞生长类制剂 （1）生长因子 （2）胰岛素溶液：胰岛素湿敷能明显消除组织水肿，促进肉芽生长。 注意：使用治疗期间，需检测患者的血糖！ （3）维生素：大量的维生素c能明显促进胶原蛋白合成的速度，能促进肉芽组织生长而加速伤口愈合 需要说明的是，在伤口护理治疗中，不能盲目的机械的使用药物湿敷，要获得良好的效果，必须在使用前、使用中、使用后不断评估和调整，以摸索出有效的个体化剂量湿敷配方。,伤口局部用药新进展,宜宾市第二人民医院 骨一科,伤口局部用药新进展,三、局部消毒液和清洗剂 1、传统消毒剂：双氧水、碘伏、次氯酸钠消毒液、醋酸、高氯盐、甲硝唑、生理盐水（目前应用最广泛、最合适的伤口清洁溶液）。 2、新型离子型清洁剂 价格昂贵，短期难以普及。 3
