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1、呕 血,张 珺 辉,呕血的概念,是上消化疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出 。 上消化道概念： 与咯血鉴别 鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血,1、需除外假性呕血、假性黑便 （1）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,诊 断 思 路,（2）排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（3）黑便与假性黑便的鉴别 进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）； 口服某些药物（如活性炭
2、、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,止血与出血机制,1、血管因素 2、血液因素：血小板、凝血因子 3、血流动力学,病因与机制,1、消化系统疾病 1）食管疾病：食管、胃底部；静脉曲张破裂；食管炎；食管癌；食管异物等，均为血管因素。 2）胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃癌 3）肝、胆道疾病 4）胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌,病因与机制,2、消化系统临近
3、脏器疾病 胆、胰、主动脉瘤、纵隔等 3、全身疾病： 1）血液疾病 2）感染性疾病 3）结缔组织病： 4）其他：尿毒症、呼吸衰竭等 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性胃出血、胃癌,呕血的临床表现,1、呕血与黑便 性状及其临床意义 咖啡样（棕褐色）：血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白 暗红色、 鲜红色 柏油样便：硫化亚铁黑又亮 某些药物影响：灰黑色无光泽 食物影响：动物血等,幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,
4、呕血的临床表现,诊 断 思 路,呕血的临床表现,2、失血性周围循环障碍： 出血量：1020%的血容量-头晕 20%的血容量-脉搏增快 30%的血容量-休克 3、血液学变化：如血色素下降，面色苍白等 4、其他：发热、氮质血症 5、隐性出血：每日在5ml以下，大便外观无变化。,1.失血性周围循环衰竭 程度随出血量大小，失血速度快慢而异。 (1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。 (2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。,（三)临床表现,诊 断 思 路,1.失血性周围循环衰竭 (3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因
5、有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。,（三)临床表现,诊 断 思 路,2.发热 发热: 一般不超过38.50C,可持续3-5天。 机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导 致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。,（三)临床表现,诊 断 思 路,3.实验室检查 (1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。 早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。,（三)
6、临床表现,诊 断 思 路,3.实验室检查 (2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。,（三)临床表现,诊 断 思 路,呕血的临床表现,4、呕血的伴随症状 1）上腹痛：,呕血的临床表现,2)肝脾肿大：肝硬化、血液疾病,呕血的临床表现,3、黄疸：肝胆疾病、血液疾病 4、皮肤黏膜出血：血液疾病 5、头晕、晕厥、口渴、冷汗：休克 6、剧烈呕吐后呕血：食管贲门黏膜撕裂,呕血的问诊要点,1、呕血与咯血的鉴别诊断 2、呕血诱因 3、呕血性状 4、呕血
7、量判断及其临床意义 5、呕血的伴随症状 6、一般情况 7、既往病史：胃溃疡、肝硬化、用药史,便 血,张 珺 辉,概 念,是指消化道出血，血液由肛门排出 肉眼血便：每日大于50ml 鲜红色、暗红色、柏油样 潜血试验证实-隐血便每日5ml-隐血便 柏油样大便（硫化亚铁）与黑色大便鉴别 某些药物影响：灰黑色无光泽 食物影响：动物血等,止血与出血机制,1、血管因素 2、血液因素：血小板、凝血因子 3、血流动力学,病因与机制,1、上消化道疾病 2、下消化道疾病：小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病 3、肠道血管畸形 4、全身性疾病：血液疾病、尿毒症、肝脏疾病、急性传染病等,临床表现,1、便血颜色： 2、血液
8、与大便的混合状态 3、柏油样便：硫化亚铁黑又亮 4、血便性状： 暗红色果酱样-阿米巴痢疾 黏液性 脓血便-细菌性痢疾 洗肉水样血便并腥臭味急性出血性坏死性肠炎,伴随症状,1、腹痛：如消化性溃疡、肝胆疾病等 2、里急后重：痢疾、直肠疾病等 3、发热：感染性疾病、血液疾病等 4、全身出血表现：血液疾病、某些急性传染病 5、皮肤体征：如蜘蛛痣 6、腹部肿物：肿瘤、肠套叠、,问诊要点,1、病史：便血的病因、诱因、出血量、既往病史。 2、临床表现：症状、体征、一般情况 3、实验室检查：胃镜、超声检查等,诊断思路,1、需除外假性呕血、假性黑便 （1）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔
9、部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,诊 断 思 路,（2）排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（3）黑便与假性黑便的鉴别 进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）； 口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，
10、便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,2.呕血与黑便的性状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间 （1）呕血：血液在胃的时间长血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色； 时间短-出血为鲜红或暗红色；,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,（2）黑便：血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。 相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。,诊 断 思 路,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性,一、确定是否为消化道出血,上消化道出血以呕血+黑便,下消化道
11、出血以血便为主。,（二）确定是否为上消化道出血,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,（二）确定是否为上消化道出血,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,3.实验室检查 (1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。 早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食
12、道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。,（三)临床表现,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,3.实验室检查 (2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。,（三)临床表现,诊 断 思 路,一、确定是否为消化道出血,便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上； 一次出血50m1以上发生柏油便； 胃内储积血量250300ml，可引起呕血; 一次出血量不超过400m1，可不引起全身症状。上消化道大出血指在数小时
13、内失血量超过1000m1或循环血容量的20,可出现周围循环衰竭表现。,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,根据化验结果 血红蛋白100g/L时红细胞已丢失50%; 血BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时,提示上消化道出血已达1000ml。,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,根据脉率及收缩压以制定出血的严重程度的休克指数（脉率/收缩压，正常为0.540.02,当休克指数上升为1,失血为1L,1.5则失血为1.5L,2.0则失血为2L）,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,脉率(次/分)/ 收缩压mmHg(kPa) 休克指
14、数 失血量% 70/140(18.65) 0.5 0% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 140/70 ( 9.3 ) 2.0 50%70%,二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标,诊 断 思 路,(二)上消化道出血程度分级,l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。 2、胃管内抽出较多新鲜血。 3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血， 必须及时处理,4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥； 5、
15、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血， 必须及时处理,6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。 7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(三)下列现象提示有出血或再出血， 必须及时处理,1、第一次出血量大者易于再出血。 2、呕血比仅有便血者易于再出血。 3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。 4、老年患者的消化道出血易于再出血。,二、判断出血量,诊 断 思 路,（四）再出血的危险因素,一
16、般情况下，出血停止3天后大便颜色应转黄(每天有排便的情况下)。 一次出血后48小时以上末再出血，再出血的可能性较小。,二、判断出血量,诊 断 思 路,(五)判断出血是否停止,1.有无腹痛及腹痛的规律： 溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查 提供的线索来分析可能的病因,2. 服药史: 问清服药的种类、剂型、 剂量、时间等。 （1）非甾体类消炎药（NSAIDs） 可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、 溃疡和上消化道出血。,三.寻找上消化道出血的可能病因,诊 断 思 路,(一)根据病史及客观检查 提供的线索来分析可能的病因,非溃疡病变所致的上消化道出血增多。 连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多。 出血的最大危险发生在用药4次以后。 临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。 停药一
