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1、,ARDS,贵州省人民医院 重症医学科 王宇辉,ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损 伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血 ARDS是SIRS的肺部表现 该病起病急骤，发展迅猛，预后差，死亡率高,概念,病因,SIRS,病理生理,有效换气面积减少,通气/血流（V/Q）比例失调,肺顺应性降低,顽固性 低氧血症,诊断标准,急性发作的低氧血症 氧合指数(P
2、aO2/FiO2200mmHg)，与 PEEP 水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现 ALI：氧合指数(PaO2/FiO2300mmHg)，与 PEEP 水平无关,1994年AECC提出ARDS诊断标准,诊断标准,2012年柏林会议新ARDS定义,（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的SIRS是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的SIRS，是预防和治疗ARDS的必要措施,治疗,CRR
3、T是否可作为常规手段？,（二）液体管理与白蛋白 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤 存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合,治疗,不要过度放大限液指征,更高的白蛋白水平？,（三）机械通气 早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度 ARDS患者可试用NIV，但1-2小时无明显改善立即改为有创通气,治疗,为什么NIV效果不佳？,（三）机械通气 应用肺保护性通气策略,治疗,小潮气量（ 6 ml/kg ）与低平台压（ 30 cmH2O ）,（三）机械通气,治疗,小潮气量的根本目的是控制气
4、道平台压，减轻气压伤,（三）机械通气,治疗,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308,（三）机械通气,治疗,在ARDS患者, 6 ml/kg 潮气量通气策略可导致: 小VT组(6 ml
5、/kg) 氧合指数较好 对支持治疗的需求没有差异(升压药-IV输液-液体平衡-利尿剂-镇静) 病死率降低10% 器官衰竭较少 血液IL-6和IL-8水平较低,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:13
6、01-1308,（三）机械通气,治疗,潮气量的计算应使用标准体重 男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4) 女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4),The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J
7、Med 2000; 342:1301-1308,（三）机械通气,治疗,（三）机械通气,治疗,Texp,（三）机械通气,治疗,Texp,（三）机械通气,治疗,减少死腔,（三）机械通气,治疗,标准HME及长约15 cm的管路 死腔60 + 55 ml = 115 ml 仅有长约15 cm的管路 死腔55 ml Vd/Vt 6% (p = 0.01) PaCO2 5 (p = 0.007) 无HME及管路 Vd/Vt 5% (p = 0.007) PaCO2 6 (p = 0.03),Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of
8、apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144.,（三）机械通气,治疗,当持续高平台压，不能增加Vt，提高RR等其他措施无效,允许性高碳酸血症(PHC),（三）机械通气,治疗,PH 7.2 PCO2 150mmHg,（三）机械通气 呼气末正压（PEEP） 扩张萎缩的肺泡，纠正V/Q失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2,治疗,（三）机械通气,治疗,（三）机械通气,治疗,（三）
9、机械通气,治疗,Third inflection point,（三）机械通气,治疗,Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80,肺复张,（三）机械通气,治疗,其他事项 1：保留自主呼吸 2：床头抬高30 3：有条件可行俯卧位通气 4：适当镇静镇痛,（四）药物治疗,治疗,糖皮质激素 受体激动剂 肺泡表面活性物质 前列腺素E N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂 乌司他丁,Thank you,
