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1、等级医院评审中患者安全及急诊管理护理评审路径,新疆自治区人民医院 护理部,杨春梅,护理组评审专家评审内容,护理组评审专家检查方法,个案追踪法：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。 如：通过抽查一份住院病历追踪医疗、护理过程中最重要的环节，了解病人在住院期间获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染控制和预防、病人及其家属的权利以及健康教育等同时重视公共设施剂安全管理、员工资质与培训、质量的持续改进与病人安全、各部门之间的协调合作以及信息管理等。 系统追踪法：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。 如：药品管理、设备仪器管理等。,追踪病人的选择,从患者现住院的护理单
2、元 病情比较复杂的病人 当日手术或检查 接受跨专业治疗如：转科 准备出院 访谈护士,第三章患者安全部分条款进行评审评价,一、确立查对制度，识别患者身份,患者身份确认：查对制度完善实地查看执行情况预设问题提问督导检查记录问题分析整改抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等 （两种身份识别、腕带、床头卡）,3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。,【】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围 内统一实施。 【】符合“”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。,【】符
3、合“”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。,3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。,3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,【】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3
4、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）举例,输血管理： 输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标识明确。,3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,【】符合“”，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活
5、动中查对制度落实，持续改进有成效。,3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,【】 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手 术室、产房、新生儿室之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿 童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流 程有明确的制度规定。 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。,3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房
6、、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,【】符合“”，并 1科室有转科交接登记。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。,3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。,【】 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。,3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生
7、儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。,【】符合“”，并 1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。,3211 按规定开具完整的医嘱或处方。,医嘱执行情况： 护理记录（可及可连贯性）、医嘱执行记录、预设问题提问。 如：在什么情况下执行口头医嘱？ 执行口头医嘱时应注意什么？ 护士如何知道医生开医嘱了？电子医嘱有
8、无提示？ 病人已对某种药物过敏，但医生仍开了医嘱，护士能否执行？,3211 按规定开具完整的医嘱或处方。,【】 1有开具医嘱相关制度与规范。 2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 医嘱、处方合格率95%。,3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。,【】 1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3下达口头医嘱应及时补记。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【
9、】符合“”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。,3231 有危急值报告制度与处置流程。,【】 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。,3231 有危急值报告制度与处置流程。,【】符合“”，并 1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值
10、报告，并有醒目的提示。 【】符合“”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,手术安全管理： 手术部位标识制度、流程健康教育交接记录（可及可连贯性） 手术三方核查手术风险评估医嘱执行记录访视仪器消毒、维护、记录。,3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。,【】 1有手术患者术前准备的相关管理制度。 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 术前准备制度落实，执行率100%。,
11、3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。,【】 1有手术部位识别标示相关制度与流程。 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平 面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,【】 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2实施“三步安全核查”
12、，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检
13、查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 【】符合“”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。,2019/2/21,洗手： 重点科室洗手设施观察护士治疗操作前后洗手时间、洗手部位、正确率。,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求,3411 按照手卫生规范
14、，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。,【】 1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【】符合“”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 医院全员手卫生依从性95%。,3421 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。,【】 1对医务人员提供手卫生培训。 2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确
15、率达100%。 【】符合“”，并 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 2医务人员洗手正确率90%。 【】符合“”，并 1不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。,2019/2/21,药品管理： 各种备药目录、审批表 高风险药品管理易混淆（听似、看似）药品管理常规备用药毒麻药管理贵重药管理化疗药管理胰岛素注射管理冰箱药管理病人口服药管理自备药管理近效期药品管理药品交接药盒处理抢救车管理。,五、特殊药物管理，提高用药安全,3511 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,【】 1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3相关员工知晓管理要求，并遵循。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。,3512 有高浓度电解
