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1、城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本文本（二级以上医院医院版，讨论稿）甲方：名称：_ _ _ 法定代表人或委托代理人：_ _地址：_ _邮政编码：_ _联系电话：_ _ _乙方：名称：_ _ _ 法定代表人或委托代理人：_地址：_ _邮政编码：_ _联系电话：_ _ _甲方：统筹地区社会保险经办机构乙方：医疗机构中华人民共和国人力资源和社会保障部2011年6月【依据】为保障参保人员合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、XX市关于建立医疗保险的决定1等法律法规和有关政策规定，甲乙双方就医疗保险医疗服务有关事宜协商一致，签订本协议。为保证广大医疗保险
2、参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展，按照中华人民共和国社会保险法 中华人民共和国社会保险法第三十一条。等法律法规以及中共中央国务院国家关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号） 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见等有关政策规定，甲乙双方就医疗保险定点医疗服务协商一致，签订本协议。第一章 总 则【双方责任】第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规及统筹地区政府颁布的基本医疗保险管理办法及各项配套规定。共同为参保人员提供医疗保险服务。【甲方义务】第二条 甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及
3、管理制度、操作规程的的要求和变化情况，接受乙方咨询。重大医疗保险管理规定变更之前，应认真听取乙方意见。第三条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险付费方式和结算办法，及时审核结算、拨付医疗费用。不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。【组织领导】第四条 乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作。第五条 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，如医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，医保定岗医师制度、责任追究制度、医疗服务违规行为内部处理制度
4、等。 【医保医师】第六条 乙方应做好医疗保险政策培训。制定详细、具体的医保政策培训计划并实施，定期组织医保政策知识考核，并将医师名单报甲方备案。甲方负责建立医保医师数据库。 【财务管理】第七条 乙方严格执行医院财务制度3和医院会计制度4，规范财务管理。乙方被甲方拒付的费用，应及时作坏账处理。乙方不得将医师、科室的工资和奖金与其服务收费量直接挂钩。 【医保宣传】第八条 乙方应加强医疗保险政策宣传。在显要位置悬挂社会保险行政部门统一制作的定点医疗机构标牌，公布医保有关制度政策规定、就医流程，设置医保政策咨询服务台、投诉台,并有专人负责，利用医院网站、宣传栏开展多种形式政策宣传。【配合监督】第九条
5、乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，及时提供甲方需要查阅的医疗档案及有关资料。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。乙方对参保人员投诉和甲方在检查中发现的问题应及时调查、核实、处理。 【甲方职能】第一条 甲方是服务型政府的职能机构，依据中华人民共和国社会保险法授权履行医疗保险基金管理职责，代表参保人员进行谈判与医疗服务购买、医疗费用结算和医疗服务质量监管。【乙方职能】第二条 乙方是经卫生行政部门批准设置医疗机构，取得社会保险行政部门颁发定点医疗机构资格证后，应为参保人员提供合理、必要的医疗服务。【签订协议】第三条 甲方根据医疗保险管理服务的需要与乙方签订医疗服务协议，规范乙
6、方及乙方医务人员的医疗服务行为。【适用范围】第四条 本协议适用范围包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡基本医疗保险等基本医疗保险（以下简称医疗保险）。【甲乙双方约束】第五条 甲乙双方应严格执行国家有关政策以及统筹地区政府制定的医疗保险实施办法。甲乙双方均可向对方提出合理化建议，可投诉和检举双方工作人员的违规违纪行为。【甲方义务】第六条 甲方应及时传达医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，接受乙方咨询，保障医疗保险信息系统整体安全性和可靠性（如人员信息、政策参数），及时审核结算、拨付医疗费用。不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。【甲方义务甲方权利】第
7、七条 甲方建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评价制度，对乙方进行分级管理，形成有效的激励约束机制。为加强医疗服务质量监管，可组织社会评估机构、社会监督员、行业专家等对乙方医疗服务质量进行监管和评价。甲方应组织参保人员满意度调查甲方可组织参保人员满意度调查，充分考虑参保人员的意见，对乙方医疗服务行为进行考核。可在一定范围内披露有关医疗服务信息，对医疗服务违规行为进行调查核实，按照协议拒付有关费用。【乙方义务】第八条 乙方应依据国家有关法律法规及本协议的要求加强内部管理，规范医保服务行为，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。【乙方义务】第
8、九条 乙方不得将医生为参保人员提供服务（检查、治疗、用药等）的收入与医生和医生所在科室的收入、奖金直接挂钩。【乙方义务乙方权利】第十条 乙方可要求甲方及时结算合理医疗费用。甲方认定乙方的违规行为，应征得乙方的认可。乙方对甲方处理意见有申诉权（建议删除）。建议增加以下内容* 乙方不得将医生为参保人员提供服务（检查、治疗、用药等）的收入与医生和医生所在科室的收入、奖金直接挂钩。【分支机构】第十一条 乙方下属无独立法人资格的分支机构如需要开通医保支付系统，必须先向甲方申报，经同意后方可开通；乙方协议范围内任意一家机构发生违反协议的行为，由乙方承担违约责任。协议执行期间，乙方上述机构需增减的，必须报甲
9、方同意；乙方上述机构的法人代表、服务内容、地址、名称发生变更，应持变更相关资料到甲方重新办理有关手续。【营利性机构】第十二条 营利性定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须执行非营利性医疗服务收费标准。第二章 医疗服务【就医原则】第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。【身份识别】第十一条 参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，认真审查其社会保障卡及基本医疗保险病历本，发现人、证不符时应及时告知甲方，并视情况按有关
10、管理规定做出处理。【出入院】第十二条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。【就诊记录】第十三条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票
11、据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。【知情同意】第十四条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写医疗保险病人自费项目同意书，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。【转诊】第十五条 乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备
12、条件限制需转外就诊时，应报甲方审核备案。【检查互认】第十六条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。 【外配处方】第十七条 乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。【异地就医】第十八条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提
13、供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用。【24小时在院率】第十九条 乙方在收治住院服务对象时，应严格执行请销假制度，保证住院服务对象24小时在院率，三级定点医疗机构不低于（ ）%，二级及其以下定点医疗机构不低于（ ）%。第三章 目录管理【医保目录】第二十条 乙方应严格执行国家、省（自治区、直辖市）和统筹地区关于医疗保险用药管理的有关规定。国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录和*省药品目录是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强
14、化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。【药品供应及使用】第二十一条 乙方应主动适应医保要求，调整药品供应结构，确保“医保用药目录”内的药品供应充足。乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。基本医疗保险药品目录内药品配备率要达到（）%；目录内药品使用率要达到（）%；药品费用占住院总费用比例不超过（）%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于（）%，自费药品占药品总费用比例（）%以下10。【限定使用】第二十二条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，甲方不予支付费用。【医保用药】第二十三条 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品11。【合理用药】第二十四条 乙方应严格执行抗菌药物临床应用指导原则12等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时
