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1、养老院入住协议甲方（养老服务机构）：老年医养中心 法定代表人： 地址： 电话： 乙方（入住老人）姓名：身份证号：性别：家庭住址：丙方姓名：身份证号： 性别： 与乙方关系： 住址： 手机号： 鉴于：1、甲方xxx老年医养中心是经民政局批准成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生
2、活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为_（在以下三种情况中选择一种）：生活自理的老人 生活
3、半自理的老人 生活完全不能自理的老人 第二条 服务地点及设施 1、甲方提供养老服务的地点：山西省阳泉市城区河边街205号xxx老年医 养中心。 第三条 服务项目及质量标准1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。 第四条收费 1、养老服务费用（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月_元，计每年_元。（2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。（3）上述养老服务费的支付时间_。第五条甲方的权利、义务1、甲方的权利（1
4、）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；（2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；（3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；（4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；（5）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。 第六条乙方责任1、凡是入院养员必须是自愿，并由家属做为监护人，持
5、监护人的身份证复印件，养员的体检化验单（证明没有传染病）和养员1寸照片方可入院。2、神智清醒，并有活动能力的养员发生各种非他人施加的伤害，离院走失或非正常死亡责任及产生的后果乙方自行承担。离院期间发生的意外责任自负。3、乙方入院后出现突发性疾病突然死亡，因病态产生自杀行为，甲方不承担任务责任。4、乙方入院不满半个月离院按半月收费。不满1个月按1个月收费。每月应提前10天交纳下月费用，愈期不交者甲方视为自动退院，由乙方监护人领回。（如由单位送来的养员由单位负责领回）。5、养员不允许使用电炉子，电热棒、电锅等易爆物品，违者后果自负。造成他人伤亡，财产破坏负法律责任。6、养员在院期间外出或串亲访友必
6、须请假，并有人接送，否则视为私自外出，发生意外，责任乙方自负；养员在院期间请假外出的，在外出期间如发生意外事故，本院不负任何责任，所出现的费用由养员自行承担。7、养员在院期间摔伤，碰伤或与他人斗殴等伤亡，责任自负，费用自理。 第七条特别约定1、 出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。 （2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。2、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送
7、来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。（4） 经查明不是甲方歧视虐待所致造成养员死亡的，乙、丙方不得追究甲方责任。一切后果乙、丙方自负。（5） 乙方因情绪低落，悲观厌世自杀的，乙、丙方不得追究甲方责任。一切后果乙、丙方自负。（6） 乙方因私自外出发生意外的，乙、丙方不得追究甲方责任。一切后果乙、丙方自负。（7） 乙方因过量饮酒，吃药造成的损害或死亡的，乙、丙方不得
8、追究甲方责任。一切后果乙、丙方自负。（8） 乙方擅自使用危险用品（水、电等），造成损害或死亡的，乙、丙方不得追究甲方责任。一切后果乙、丙方自负。（9）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任第七条 合同期限经协商，确定本合同期限为_年（月），从 年 月 日起至 年 月 日止。第八条 生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方法定代表人（签字）：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期：丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。 （签字或者盖章）：日期：5
