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1、肠梗阻患者 个案查房,普外二科,肠梗阻的定义,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是常见的 外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎，列第三位,肠梗阻发生的基本原因可分为三类 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻,机械性肠梗阻主要原因,（1）肠腔堵塞,机械性肠梗阻主要原因,（2）肠管外受压,机械性肠梗阻主要原因,（3）肠壁病变,动力性肠梗阻,由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管
2、血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行,病因和分类,原因：机械性 动力性 血运性 血运：单纯性 绞窄性 部位：高位 低位 程度：完全 不完全 快慢：急性 慢性,共有表现：,腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便,临床表现 局部变化：肠管膨胀 全身变化： 等渗性脱水 体液紊乱 低钾血症 代谢性酸中毒 感染和中毒 休克 呼吸和循环功能障碍,治疗原则,基础治疗： 胃肠减压 改善全身情况 矫正水电解质紊乱和酸碱平衡 应用抗生素防治感染和中毒 解除梗阻： 手术 非手术,病例分析,汪广珍女53岁已婚中国汉族 。患者因“腹痛48小时”于2016年8月22日10时门诊体格检查后拟“腹痛待查：不全性肠梗阻？”收入病房
3、进一步诊治。入院时患者神清，精神一般，自主体位。体格检查：身高156cm、体重65kg、体温36.7、脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。予以外科护理常规及完善相关检查。予以二级护理、禁食，胃肠减压、肥皂水清洁灌肠，抗感染、解痉、制酸、抑制消化液分泌及补液支持等治疗，向患者及家属告知病情，必要时急诊手术。,四史,现病史：患者于48小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，主要为下腹部及脐周，呈阵发性，较剧烈，与体位无明显关系，无他处放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻。初患者未予重视。48小时来，患者感腹痛无明显好转，肛门有排气、排便，但
4、较平时减少，为求进一步诊治，遂来我院就诊。 既往史既往10年前在当地卫生院行“阑尾切除术”，20年前行“剖腹产术”，患者患有“子宫肌瘤”病史5年，未正规治疗。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史，否认其他重大外伤及手术史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种随当地。 个人史：生于本地，无外地久居史，无日本血吸虫病及疫水疫区接触史，无烟酒不良嗜好。适年婚配，配偶及子女体健。 家族史：否认高血压等家族性遗传病史，无类似病史。,五方面,饮食：以面食为主 休息与睡眠：睡眠可，每天约6小时 排泄：大小便正常 自理能力：日常生活可以自理 健康意识：一般,心理社会方面,精神状态：神志清，精神一般
5、心理状态：焦虑 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 家庭状况：育有两子，家庭和睦,体格检查,皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完好无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右下腹见长约8cm腹直肌旁陈旧性手术疤痕，另见长约10cm下腹正中陈旧性手术疤痕。腹软，下腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。直肠指检：未及肿块，指套无血染或脓液。 神经系统：脊柱生理弯曲
6、存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动度自如，无畸形。跟腱，膝腱反射存在，克氏征，布什征等病理反射未引出。,实验室检查,Hb 135 g/L 血型：ABO“O” RH“+” 无保留血清 凝血酶原时间 11.70s 活化部分凝血活酶时间 26.1s 血小板160x109/L 肝功：血清(2015-12-16 09:59):谷丙转氨酶:38U/L、谷草转氨酶:33U/L、白蛋白:44.3g/L、总胆红素:11.10mol/L、直接胆红素:5.60mol/L、乙肝表面抗原:阴性; 肾功：BUN 5.15 mmol/L Cr 73.2 umol/L 血清(2015-12-15 18:14):葡萄糖:6
7、.08mmol/L、钾:4.11mmol/L、钠:142.9mmol/L、氯:104.3mmol/L、钙:2.56mmol/L;,术前护理计划,2016-08-22 10：30 P1：恐惧、焦虑 与环境改变及不了解疾病相关知识有关。 I1: 1.鼓励病人诉说内心的感受并进行心理疏导。 2.教会病人采用放松的技术，如：听音乐、深呼吸、聊天等转移病人的注意力。 3.给予患者家属适当的心理辅导，保持良好的心态，劝导患者配合治疗。 4.向患者详细介绍医院环境及相关规章制度。 2016-08-22 21:00 O1：患者对疾病及相关治疗有所了解，熟悉病区环境，焦虑减轻，安然入睡。,2016-08-22
8、10：30 P2：疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 1 取舒适体位， 保持病室环境安静，指导其有节律深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 2 禁食 胃肠减压,完善外科检查 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。 4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等） 2016-08-22 13:00 O2：患者疼痛减轻,016-08-23 08:00 P3：体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关 1 根据病人脱水情况及有关生化指标安排合理的输液计划 2遵医嘱合理补液，保证体液平衡 3重视病人主诉，密
9、切观察病人病情变化 2016-08-24 11:00 O3：患者未发生体液不足征象,患者拟定于今日2016-08-24下午急诊全麻下行“剖腹探查术”,2016-08-24 11：00 P4：知识缺乏 与接收知识来源受限有关 1.向患者讲解有关疾病的相关知识，麻醉方式，手术的安全性。 2.向患者介绍有关诊断性检查目的、重要性、配合方法。 3.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接术后。 2016-08-24 11:20 O4：患者能够知晓术前相关知识并能积极配合术前准备。,术前准备,2016-08-24 11:15 备好术中用药（平衡液）及术中用物（引流管、引流袋、腹带），戴好手腕
10、识别带。协助患者修剪指甲，做好基础护理。指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）指导其肺功能锻炼，练习床上大小便。告知患者如出现心里发慌、出冷汗等不适，要及时告知医护人员，以利于及时采取措施。患者能积极配合术前准备。,术前准备,术前生命体征 2016-08-24 11:30 T 36.8，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg 2016-08-24 12:00 予以术前置尿管，妥善固定，便于术中操作，协助患者更换病员服，核对该患者的身份与手术部位，填写各项手术交接单，带好术中用物（引流管、引流袋、腹带、平衡液）协助患者前往手术室。,2016-08-24 16:00 患者于今日在急
11、诊全麻下行“肠粘连松解+左侧卵巢切除+子宫肌瘤切除术”，现术毕安返病房，回房时神志清，精神一般，切口敷料外观清洁干燥。P75次/分 R18次/分 BP128/76mmHg Pao298% 胃肠减压管一根在位畅，引流出草绿色液体，腹腔引流管一根在位畅，引流出血性液体，导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液。遵医嘱予以一级护理，吸氧3L/min，床边心电监护，测生命体征q1/2h。治疗予以止血、抗感染、护胃、补液等对症处理。协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，暂禁饮禁食。,手术日,术后护理诊断 P5：疼痛 P6:清理呼吸道无效 P7：有再出血的危险 P8：有体液不足的危险 P9：有引流管效能下降的可能
12、P10有非计划拔管的可能 P11:睡眠形态紊乱 P12：活动无耐力,P13：潜在并发症：感染 P14: 潜在并发症：肠瘘、肠粘连 P15：潜在并发症：下肢深静脉血栓 P16:体温升高 P17：营养失调：低于机体需要量 P18:潜在并发症：便秘,护理计划,2016-08-24 17:00 P5：疼痛：与手术后创伤有关 1 观察疼痛的部位，性质和持续时间，注意生命体征变化情况； 2 理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适卧位，使用放松疗法，如听音乐分散注意力； 3 病人咳嗽时协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧； 4 必要时遵医嘱使用止痛药。,2016-08-24 19：00
13、 O5： 疼痛评分为4分 遵医嘱予以强痛定0.1g肌注 2016-08-24 19：40 病人疼痛有所缓解（疼痛评分为2分） 2016-08-24至08-25（疼痛评分持续在2-3分）,护理计划,2016-08-24 17:00 P6: 清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠、咳痰无力有关 1 协助患者取舒适体位，去枕平卧头偏一侧，生命体征平稳后床头抬高20-30。 2 每半小时巡视病房，避免患者进入熟睡状态，及时观察有无呼吸抑制。 3持续吸氧3升/分，密切观察患者面色、血氧饱和度，嘱其深呼吸。 4遵医嘱使用溴己新葡萄糖100ml静脉滴注Bid。 5 病情许可，协助患者拍背q2h，自下而上，自外
14、向内。嘱患者深呼吸、有效咳嗽，观察排痰效果。 6保持室内空气清新，开窗通风，每日两次，每次30分钟，并注意保暖。 2016-08-25 08:00 O6：患者未出现呼吸抑制，在护士协助下可以自行排痰，呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%-99%。,2016-08-24 17:00 P7：有再出血的危险 与术中止血不完善、结扎线脱落有关 1 .严密观察生命体征q1/2h并准确记录，观察患者意识情况。 2.密切观察切口敷料有无渗血。 3.观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过150ml者提示有活动性出血，应立即通知医生及时处理。 4.妥善固定各引流管，保持引流通畅，
15、避免引流管扭曲、折叠、受压，每半小时挤压引流管一次。 5.及时听取患者主诉并密切观察腹部体征，及时发现内出血先兆。 2016-08-25 07:00 O7：腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。,护理计划,护理计划,2016-08-24 17:00 P8：有体液不足的危险：与禁食和术中丢失有关 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 2016-0
16、8-25 08：00 O8：患者生命体征平稳，尿量在正常范围内,护理计划,2016-08-24 17:00 P9：有引流管效能下降的可能 与术后导管堵塞、受压有关 1 病情许可，卧床时抬高床头30，保持引流通畅，每半小时挤捏引流管一次，防止血块堵塞管道。胃管保持有效负压吸引，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。 2若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 3 妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。 4每日更换引流袋，更换时应注意无菌操作。 2016-08-29 09：00 O9：引流液颜色、性状及量均在正常范围内,护理计划,2016-08-24 17:00 P10：有非计划拔管的可能 与
