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1、瘫痪的类型及病因,概论,运动系统的组成: 锥体系统:上运动神经元 下运动神经元 锥体外系: 小脑系统: 主要症状:瘫痪,锥体束,上运动神经元:包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其 轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑干束。上 运动神经元的功能是发放和传递随意运动 冲动至下运动神经元,以控制和支配其活 动。上运动神经元损伤产生中枢性(痉挛 性)瘫痪。 下运动神经元:包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出 的轴突。下运动神经元接受来自锥体系统、 锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后 通路,其功能是将这些冲动组合起来,通过 前根、神经丛(颈丛C1-4、臂丛C5-T1、腰 丛L1-4、骶丛L5-S4)和周
2、围神经传递到终 板,引起肌肉的收缩。,锥体外系统,广义锥体外系统:是指锥体系统以外的所有躯体运动系统。包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黒质、桥核、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们之间的联络纤维等,共同组成了多条复杂的神经环路。 狭义的锥体外系主要指纹状体系统。 锥体系统的功能是:调节肌张力、协调随意运动、维持肌肉的和调整体态姿势,担负半自动的刻板动作和 反射性运动。 锥体外系损伤后表现:肌张力变化和不自主运动两大类症状。,小脑系统,小脑有中间的蚓部和两个半球组成,蚓部是躯干的代表区,半球是肢体代表区,小脑不发出运动冲动,而是通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑干、
3、基底节和大脑皮质等部位联系,达到对运动神经元的调节作用。,瘫痪的分类,一、按瘫痪的病因:神经源性瘫痪 肌源性瘫痪 神经肌肉接点性瘫痪 二、按瘫痪的程度:完全性瘫痪 不完全性瘫痪 三、按瘫痪时的肌张力状态:迟缓性瘫痪 痉挛性瘫痪 四、按瘫痪的分布:偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫 五、按运动传导通路上不同部位的病变:上运动神经元性 下运动神经元性,偏瘫,偏瘫的临床类型 偏瘫病变的定位诊断 偏瘫的病程和病因,偏瘫的临床类型,一、意识障碍性偏瘫: 由于突然发生意识障碍并伴有偏瘫者叫做意识障碍性偏瘫。最常见于脑卒中。突然发生深昏迷时判断有无偏瘫非常重要。 1.颜面症候:昏迷时如果有偏瘫则口角偏向健侧。A、在呼
4、气时麻痹侧颊肌被吹起,吸气时又陷入(船帆征),B、如果用力压眶上切迹处或下颌角的后面时引起疼痛反应,这是口角更加明显的歪向健侧。C、患者常有头及眼向一侧偏斜,在中脑以上的病变时 两眼注视病灶侧,中脑以下脑桥部病变时,则方向相反,两眼注视病灶的对侧。 2.肢体症候:A、检查者将患者的肢体抬起,然后听其自然下落,偏瘫侧较健侧下落快,这种现象叫”落鞭征“。B、偏瘫侧的腱反射减弱或消失。C、一侧有Babinski氏征,另一侧没有或不明显时可以确定有Babinski氏征的一侧为偏瘫侧。D、当昏迷较深两侧都出现Babinski氏征则看腹壁反射,哪一侧腹壁反射消失则此侧即为原发的偏瘫侧。E、当意识障碍逐渐恢
5、复时,偏瘫侧呈弛缓性偏瘫,以后逐渐移行至痉挛性偏瘫,而对侧则较快的恢复正常。,偏瘫的临床类型,二、弛缓性偏瘫: 由于急性病变出现的锥体束休克,一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下,随意肌麻痹明显,而不随意肌则不出现麻痹。 1.颜面症候:在病变的早期可以见到半侧面肌瘫痪,特别在下半面肌瘫痪明显,不能鼓腮或吹口哨。如果仔细观察颜面上半部时也可发现有轻度麻痹,如果强力闭眼时则睫毛不能完全隐藏于上下睑裂之内(睫毛征阳性)。 2.肢体症候:突出特点是上下肢肌张力低下,腱反射消失。肢体的恢复是有一定规律的,上肢一般都从近端开始,肩部上臂前臂远端肌群。下肢瘫痪主要表现为足趾伸肌及大腿和小腿屈肌群,下肢
6、处于伸直姿势。,偏瘫的临床类型,三、痉挛性偏瘫: 1.颜面症候:中枢性面神经麻痹的特点。 2.肢体症候:肌张力增高,肢体运动明显受限,有时完全不可能。 3.病理性联合运动:痉挛性偏瘫最容易出现病理性联合运动,例如健侧肢体运动时,瘫痪肢体各肌群均呈收缩状态,健侧上肢抬举时瘫侧下肢髋关节伴随屈曲并抬高,甚至比健侧抬得更高。 4.反射改变:腱反射亢进,瘫痪侧浅反射消失。 5.肌张力:肌张力增高明显时可出现肌肉痉挛产生异常体位。 6.其他伴随症状:皮肤干燥、毛发干而脆、指甲凹陷变形,晚期有废用性肌萎缩,这种肌萎缩上肢比下肢明显。,偏瘫的临床类型,四、极轻的偏瘫 在进行性偏瘫的早期,或一过性发作性偏瘫的
7、发作间歇期瘫痪,瘫痪极轻,如不仔细检查很容易漏诊。,偏瘫病变的定位诊断,一、皮质与皮质下性偏瘫 二、内囊性偏瘫 三、脑干性偏瘫 四、脊髓性偏瘫,皮质与皮质下性偏瘫,1.皮质与皮质下性偏瘫以大脑中动脉的病变引起最常见,其次为外伤、肿瘤、梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞,这些都是引起中央前回和皮质下软化的原因。 2.皮质性偏瘫时上肢瘫痪明显,远端为著。如果出现皮质刺激现象则有癫痫发作。顶叶病变时有皮质性感觉障碍,其特征是浅感觉正常,而实体觉、位置觉、两点辨别觉出现明显障碍。右侧皮质性病变时常伴有失语、失用、失认等症状(右利手)。双侧皮质性偏瘫伴有意识障碍、精神症状,这些都说明大脑皮质的广泛性损害。
8、,内囊性偏瘫,内囊含有传入性和传出性纤维,传出性纤维在经过放射冠到达内囊时逐渐集合,而传入性纤维在经过放射冠以终止于感觉皮质时逐渐散开。 典型症候为三偏征:偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。,脑干性偏瘫,脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫,即上下肢瘫痪在一侧,颅神经麻痹在另一侧。 1.中脑性偏瘫: Weber氏症候群 其特点是病变侧动眼神经麻痹,病灶对侧偏瘫。 Benedikt氏症候群 病灶对侧偏瘫,同时偏瘫侧有舞蹈或手足徐动症。 2.脑桥性偏瘫: Millard-Gubler氏症候群 病灶同侧周围性面神经、外展神经麻痹,病灶对侧偏瘫。 Foville氏症候群 面神经麻痹及外展神经麻痹同时两眼向病灶
9、对侧注视。 3.延髓性偏瘫:延髓病变引起单纯性偏瘫(包括交叉性偏瘫)是少见的。延髓病变是有呼吸循环等严重障碍,常危及生命。 延髓上部症候群:病灶对侧上下肢瘫,病灶同侧舌肌瘫痪及舌肌萎缩。 延髓旁正中症候群:病灶对侧有深层感觉精细触觉障碍。 延髓背外侧症候群:同侧肢体共济失调、同侧软腭下垂、声带麻痹、交叉性感觉障碍、同侧的Horner症。,脊髓性偏瘫,1.延髓与脊髓交界处:此处有锥体交叉,该处的局限性病变可以引起上肢与下肢的交叉性瘫痪,这种病例极为罕见。 2.锥体交叉以下:脊髓半侧病变时病变同侧出现偏瘫,这种瘫痪为单纯的上下肢瘫,而无颅神经麻痹,病灶侧深感觉障碍,对侧痛温觉障碍(Brown-Se
10、quard综合征)。 3.上部颈髓病变:可以出现偏瘫,颈髓性偏瘫与脑部偏瘫有本质的不同,可通过有无面神经麻痹来确定。 4.中部颈髓与下部颈髓损伤:上肢有根型麻痹(迟缓性瘫痪、肌张力低、腱反射低或消失)及同侧下肢锥体束征。颈髓病变单纯表现偏瘫罕见,多为四肢瘫,程度可以不等,一侧重另侧轻。,偏瘫的病程与病因,一、隐袭性进行性偏瘫 二、突发性偏瘫 三、反复发作性偏瘫 四、癔病性偏瘫,隐袭性进行性偏瘫,1、首先考虑占位性病变的可能性,如脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿。 2、如表现为脊髓特点的进行性偏瘫应考虑脊髓肿瘤,脊柱结核,脊椎增生性病变,肥厚性硬脊膜炎等。,突发性偏瘫,1、脑血管疾患 2、脑肿瘤 3、颅
11、内血肿,反复发作性偏瘫,1、多见于脑供血不足。 2、Jackson癫痫发作、Todd麻痹。 3、偏头痛发作、短暂性偏瘫,应排除脑血管畸形。 4、低血糖性脑病、高血压性脑病、多发性硬化。,癔病性偏瘫,常伴有偏身感觉障碍,尚可有视野缺损,腱反射正常,且两侧对称,绝不出现病理反射,常有精神因素,经心理治疗后完全恢复,体征变化多端可以复发。,截瘫,广义上两上肢瘫痪或两下肢瘫痪都叫截瘫,两上肢瘫痪叫颈性截瘫,一般所谓的截瘫多指两下肢瘫痪而言。,截瘫的分类,1、肌张力状态:弛缓性截瘫与痉挛性截瘫。 2、病变部位:脑性截瘫、脊髓型截瘫、周围神经性截瘫。 3、神经元损害的部位:上运动神经元性截瘫和下运动神经元
12、性截瘫。,弛缓性截瘫,下运动神经元弛缓性截瘫 上运动神经元弛缓性截瘫,下运动神经元弛缓性截瘫,临床症候: 瘫痪的程度与肌张力 肌萎缩 括约肌障碍 腱反射,下运动神经元性截瘫的病因,周围神经病变:糖尿病性多发性神经炎引起的截瘫伴有疼痛为特征,谓之痛性截瘫。 马尾神经病变:马尾肿瘤,腰骶椎疾患、腰骶神经根炎等病变时可出现两下肢弛缓性截瘫。 Guillain-Barre综合征:表现为截瘫者少见,多数为四肢瘫,伴有主观感觉障碍为主,脑脊液有蛋白细胞分离现象,上运动神经元性弛缓性截瘫的病因,1.外伤 2.急性横贯性脊髓炎 3.脊髓血管病变,痉挛性截瘫,临床类型: 1、隐袭型; 2、伸直(痉挛性)截瘫型:
13、两下肢呈伸直位,肌张力增高,腱反射亢进,巴氏征阳性。 3、屈曲(痉挛性)截瘫型:两下肢明显屈曲,下肢几乎失去随意运动的能力,不能站立及步行,腱反射消失,此型系伸直性截瘫移行而来。,痉挛性截瘫的病因,1、外伤: 2、脊髓压迫性病变:引起痉挛型截瘫较多见。 (1)、脊椎病变:脊椎结核、脊椎骨性关节病、椎间盘突出、脊柱肿瘤 (2)、脊髓硬膜肥厚:肥厚性硬脊膜炎,多见于梅毒。 (3)、椎管内占位性病变:脊髓肿瘤、血肿、转移瘤。 3、脊髓血管病变:脊髓出血 4、变性疾患: (1)、脊髓空洞症:病灶位于颈髓者,引起上肢的运动、感觉及营养障碍。 (2)、亚急性联合变性:锥体束和后索的病变,引起下肢痉挛性截瘫
14、及下肢深感觉障碍,伴有深感觉障碍性共济失调,见于恶性贫血,维生素B12治疗有效。 (3)、肌萎缩侧索硬化:上肢肌肉萎缩伴有运动麻痹,下肢出现痉挛性截瘫,病变时期不同,临床表现不同,两下肢锥体束征常见。 (4)、多发性硬化:有时仅出现痉挛性截瘫,多数情况下伴感觉障碍、括约肌障碍及视力障碍。 (5)、家族性痉挛型截瘫:有明显痉挛性截瘫,无感觉障碍及大小便障碍,有家族史。 (6)、放射性脊髓病:在胸腰部行放射治疗时,可出现脊髓症状,产生截瘫,呈亚急性或慢性病程。 5、脑部病变引起痉挛型截瘫:两侧旁中央小叶的病变,特别是大脑镰的肿瘤(如脑膜瘤),可以看到单纯性痉挛性截瘫,科伴有下肢jackson型癫痫
15、发作。 6、癔病性截瘫:弛缓性与痉挛性截瘫均可见到,变化多端,特点是没有括约肌障碍,不出现褥疮及皮肤营养障碍与肌萎缩,腱反射与浅反射正常,绝无巴彬斯基征。,不同部位脊髓疾病的好发部位及损害表现,四肢瘫,双侧上下肢的瘫痪叫四肢瘫。,四肢瘫的病因,一、双侧大脑半球或脑干病变 二、颈髓病变 三、周围神经病变 四、肌肉病变,双侧大脑半球或脑干病变,1、双侧卒中发作产生两侧偏瘫及四肢瘫,多位于脑基底节及内囊附近,脑皮质液广泛存在 2、中脑腹侧损害双侧皮质脑干束与皮质脊髓束时出现四肢瘫 3、脑桥部位病变时,四肢不全性痉挛性截瘫,伴有面神经及外展神经麻痹。,颈髓病变,1、颈髓病变常出现四肢瘫,枕骨大孔附近肿
16、瘤,肢体瘫痪先从一侧上肢开始,波及同侧下肢,再次为另一侧上肢及下肢。 2、颈髓上部及中部肿瘤,瘫痪呈隐袭进行性痉挛性四肢瘫,颈髓出血、外伤常突然引起四肢瘫。 3、颈膨大:四肢瘫,上肢呈痉挛性,下肢呈迟缓性。,周围神经病变,格林巴利综合征:四肢瘫最常见,先出现双下肢瘫,后出现上肢瘫或同时出现四肢瘫,肌张力减低,腱反射减低或消失,主观感觉障碍明显,客观感觉障碍清,肌肉压痛是重要的症候。,肌肉病变,1、多发性肌炎(或皮肌炎):亚急性起病,有肌萎缩,同时有骨盆带肌萎缩明显。 2、进行性肌营养不良:引起四肢瘫少见。 3、周期性麻痹:低钾型瘫痪由近端波及远端,腱反射正常或减低,无感觉障碍;高钾型瘫痪由四肢远端开始,多数腱反射消失,有主观或客观的感觉障碍。,单瘫,一、周围神经病变 二、脊髓病变 三、大脑病变 四、癔病性单瘫,周围神经病变,肌肉萎缩明显,迟缓性瘫