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1、急性心力衰竭诊治规范与流程,廖晓星 中山大学附属第一医院急诊科,2008年ESC对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭常常出现急性失代偿,2012年ESC指南主要更新,2012年5月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）诊疗指南（ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012），与前版（2008版）指南相比，主要对以下内容进行了更新： 1. 盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围 2. 窦房
2、结抑制剂依伐布雷定的新适应症 3. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证拓展 4. 冠状动脉血运重建对心功能的影响 5. 心室辅助装置应用进展 6. 瓣膜病的经皮介入治疗,心力衰竭患病率,心力衰竭患病率,心衰-美国流行病学,心衰是美国65岁以上人群最常见住院原因 100万住院人次 650万个住院日 120亿美元治疗费用 每年50万新发病人数,心衰-中国流行病学,出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2003年, 31(1): 3-6.,我国成年人心衰的总体患病率为0.9% 目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者,急性心衰的流行病学,急性心衰患者中约1520为首诊心
3、衰，大部分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院的主因,急性心衰的流行病学,20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6% 入院时心功能以级居多（42.5%43.7%），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重,急性心衰的流行病学,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为6367岁，60岁以上者
4、超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,急诊科的心力衰竭,2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作 80%心衰住院患者首诊在急诊科2 ，因此急诊科医生的识别和处理至关重要 英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，住院患者中10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3,1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ Heart Fail. 2011;4;378-387. 2. Adh
5、ere 研究协作组. Am Heart J. 2005;149:209-216 3. Stewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371.,急诊科的心力衰竭,多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难 患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气 80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗 AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF 的最佳地点1,1.AHA Scientific Statement. Circulation, 2010, 122:197
6、5-1996.,急性左心衰竭的常见病因,1. 慢性心衰急性加重 2. 急性心肌坏死和（或）损伤 (1)急性冠状动脉综合征 (2)急性重症心肌炎 (3)围产期心肌病 (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物,急性左心衰竭的常见病因,3. 急性血流动力学障碍 (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)高血压危象 (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)主动脉夹层 (5)心包压塞 (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压,急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)心脏容量超负荷 (3)严重感染，尤其肺炎和败血症 (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心
7、理紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓,急性左心衰竭的诱发因素,(8) 支气管哮喘发作 (9) 急性肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 (11)应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、受体阻滞剂等 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血（通常无症状） (14)老年急性舒张功能减退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤,急性心力衰竭病理生理,急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突
8、然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见,心肌病/ 急性冠脉综合征(60-70%),高血压/肺动脉高压,急性心律失常,心瓣膜疾病,容量超负荷、感染、 大手术后、肾功能减退,急性心力衰竭病因和加重因素,急性心衰的临床分类,急性左心衰竭 （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （
9、6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗,急性心衰的临床分类,2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰 （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞 （5）。,急性左心衰竭的临床特点,临床急症需准确评估、诊断和紧急处理 病情危重如为病程晚期，又有急性发作，常进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡 病因多样包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别 治疗困难如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠佳，需认真分析，调整方案,急性左心衰竭的临床表现,早
10、期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克： 持续低血压，SBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60 mm Hg，且持续30 min以上 组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110次/min；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍：PCWP18
11、 mm Hg，CI2.2 Lmin-1m-2,急性左心衰竭严重程度分级,临床严重程度分级：适用一般的门诊和住院患者,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：适用于急性心肌梗死患者,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,常规实验室检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）、 肌红蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 心钠素 （BNP/NT-proBNP）,合成与分泌 BNP基因位于1号染色体短臂末端 人proB
12、NP由心肌细胞合成。首先形成前体原结构，裂解掉含26个氨基酸的信号多肽，再形成含108个氨基酸的前体 在血循环中可检测到线型的NT-proBNP (含76个氨基酸的多肽) 和环状具生物活性的BNP(含32个氨基酸的多肽)。NT-proBNP和BNP通过冠状窦分泌 在心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的BNP来源于心室细胞 心肌细胞外，大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺有低浓度释放,BNP的生物化学,BNP的产生,心衰客观指标- BNP/NT-proBNP 的意义和诊断界值,（1）心衰的诊断和鉴别诊断：BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰
13、可能性很小，其阴性预测值为90%；BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测 急性心衰患者均需用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等（推荐强度类，证据强度B级） （二）血流动力学监测 （1）床
14、边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度类，证据强度B级） （2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查（推荐强度a类，证据强度B级） （3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息（推荐强度a类，证据强度B级）,急性右心衰竭临床表现,（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳
15、嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等,急性心衰诊断和评估要点,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克 BNP/NT-proBNP对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值,急性心衰诊断和评估要点,急性左心衰竭病情严
16、重程度分级有不同的方法：临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者、Killip法适用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞，根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查可以作出诊断,急性心力衰竭的治疗,治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解各种严重症状 3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 6降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性心力衰竭的药物治疗原则,强心，利尿、扩血管、拮抗神经内分泌 强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管（活性）扩张药物 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后）,急性左心衰竭的处理流程,正性肌力药物,（1）洋地
