《医疗纠纷分析》课件

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1、医疗纠纷实例分析,外科医疗纠纷,一 外科医疗事故的常见原因 （一）诊疗方面因素 1、责任因素 术前未认真检查诊断不明确术中发现诊断有误 仓促变更手术方案或手术无法进行； 手术预案不具体，对可能遇到的意外情况和手术难度估计 不充分临危措手不及、处理失误； 术中只重视术前诊断和手术预案，没认真检查其它可能的 病情即仓促结束手术未彻底解决病情；,手术步骤粗糙、大意未严格按程序 操作、缝扎不牢靠、止血不彻底等； 麻醉准备不充分效果不理想、改变 麻醉方式影响手术进程和手术效果； 其他：手术器械、纱布遗留胸腹腔，术 后观察不仔细、用药不当或换药不及时、发 现异常情况处理失误等。,2、技术因素 不顾医疗设备

2、、技术条件限制，盲目扩大手术范围， 开展力所不能及的手术； 手术适应证掌握不当，在病人尚不具备手术条件时实 施了手术 ； 对新开展的手术准备不充分，未经动物实验或实例验 证而仓促上马； 术前技术准备不充分，如对应用解剖、手术步骤、应 急处理措施不熟悉等； 低年资医生培养不到位，盲目放手让其独立手术。,（二）医患沟通方面因素 不按规章制度履行必要的签字手续，尤其是因熟人、 亲友而简化手续； 未向病人或家属交待清楚手术的必要性、治疗效果、 难度、危险性、可能出现的意外情况，以及因病情需要 可能变更手术方案等；知情同意权！患方期望值！ 服务态度：如态度生硬、说话不注意场合、分寸等； 术前未尽可能消除

3、病人或家属对手术的疑虑，未取得 其对手术医师的信任； 对可能发生的失误以及如何取得病人或家属理解缺乏 预见等。 （三）社会因素,案例 情况简介：患者男，2岁，2003年7月19日因“发现心脏 一年余”入住某院，诊断为“先心病、动脉导管未闭（窗 型）”。行PDA直视缝合术，术后出现血压下降，重新开 胸发现PDA缝合处有活动性出血，压闭主动脉间断褥式修 补，其间压闭主动脉时间1小时15分，术后双下肢瘫，诊 为“脊髓缺血缺氧性脑病”。目前双下肢肌力0级。 协和医院曾于02年5月7日彩超报告“动脉导管未闭 （管型），左肺动脉与降主动脉间可见长1.4cm、直径 0.6cm管道”。 据反映：“术前管床医生

4、告知病人家长此手术就象阑 尾手术一样”。,病历摘要： 1、某院住院病历记载：入、出院日期03年7月19日03 年8月29日。入院查体：呼吸平稳，口唇及四肢末端无 紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区触及震 颤，心脏不大，胸骨左缘第2肋间闻及/6级收缩期杂 音、中度舒张期杂音，双下肢无水肿。 入院后于03年7月31日在全麻低温体外循环下行PDA直 视闭合术（正中开胸），荷包缝合，关胸过程中患者血压 下降，重新开胸发现PDA缝合处有活动性出血，予间断褥 式修补3针，检查缝合严密，安置引流管，常规关胸。 麻醉记录单反映：再次开胸修补历时1小时15分，其 间未上体外循环。,术后入ICU病房，出现

5、胃出血、肠粘膜剥脱、消化道 大出血、低血容量休克；待患者清醒后，观察发现其双 下肢无运动，肌张力正常，胸10以下深浅反射消失，双 上肢运动、感觉正常。 出院时神清，窦性心律，心音有力。双下肢深浅反射 消失，肌力0级，肌张力中等，下肢感觉恢复可。转湖北 省妇幼保健院行康复治疗。 2、于04年7月23日8月2日入协和医院住院治疗，出院 时神清语利，大小便不能控制，双下肢肌肉及臀肌萎缩， 肌力级，肌张力减退，感觉减退，膝反射、踝反 射消失，提睾反射、肛门反射消失。,争议焦点： 是否院方手术失误造成瘫痪？ 院方是否淡化手术风险？,讨论及结果： 治疗原则及手术方式的选择未违反医疗常规； 患者术中出现未闭

6、动脉导管缝合处出血后，院方对可能出现的手术风险预计不足（未上体外循环），以致压迫止血时间过长，造成脊髓不可逆损伤； 患者双下肢瘫主要因自身病情手术风险高造成，但院方上述过失与该损害后果间有一定因果关系。 属二级丁等医疗事故，院方负轻微责任。,经验教训： 术前未充分考虑手术风险：不能因手术相对 容易而轻视，否则出现意外往往措手不及； 术中出现意外处理有误：因再次手术压闭主 动脉时间过长，应再次上体外循环； 说话要注意场合、分寸，要正确履行告知义 务。,案 例 分 析,案例 情况简介： 2002年7月26日患者因“前列腺肥大”入住河 南某县中医院，7月29日行前列腺摘除术，术后阴茎体前 部感染、破

7、溃，目前致尿道下裂、阴茎勃起障碍。 病历摘要： 1、河南某县中医院伤病诊断证明载（2002年8月27日）： 患者因尿频、排尿不畅两年、饮酒后出现尿潴留一天余 于2002年7月26日按前列腺肥大伴急性尿潴留入院，经积 极术前准备后行前列腺摘除术，术后阴茎体前1/3处水肿 感染、破溃，经抗炎、换药治疗欠佳。无药敏试验纪录。,2、第一军医大学附属南方医院出院小结载（病案号 307797）：患者因“阴茎糜烂、疼痛30天”于2002年8月 29日入院。入院体检：阴茎背侧皮肤糜烂，有黄色脓 性分泌物，距冠状沟约3cm至尿道口间尿道溃破至皮肤 ，皮肤溃疡面积约4cm3cm，有黄色分泌物及脓苔。 阴囊无肿胀，

8、部分皮肤糜烂，有渗液。 于2002年12月24日03年1月6日再次入院，诊断 为：尿道瘘，阴茎皮肤缺损，尿道内口结石。03年1月 2日在腰麻下行膀胱钳夹碎石、阴茎炎症疤痕切除及阴 茎下屈矫正术。,3、武汉大学中南医院门诊病历载（2004年10月11 日）：注射HMCH-3 1.0ml，阴茎无勃起反应。诊 断：外伤性尿道下裂，阴茎勃起功能障碍。 4、同济医学院附属同济医院NEVA检查：2004年10 月26日及27日阴茎基线上体积百分率变化均为0%； 提示动脉供血严重不足，反应不好。 5、04年10月27日法医学活体检查见：一般情况尚 好。阴茎向后下弯曲，阴茎龟头后部及皮肤缺损； 阴茎后近根部处

9、至龟头可见一不规则条状疤痕，长 约4cm，近根部处见尿液外漏。睾丸质地、大小可。,争议焦点：医疗行为是否有失误？阳痿是否存在及 与院方是否有因果关系？ 讨论及结果： 患者术前未发现尿道及阴茎感染，术后发生阴茎感 染并逐步加重，属院内感染； 术后由于阴茎感染未得到及时有效控制（未做药敏 试验和及时转院），是造成尿道瘘和阴茎缺损的直接 原因； 器质性阳痿诊断成立，分析认为其阳痿与某县中医 院医疗行为有直接因果关系； 构成三级戍等医疗事故，医院全责。,经验教训： 作为一个中医院，开展了力所不能及 的手术； 对术后可能发生的情况缺乏预见，以 致术后出现异常情况（感染）时处理失 误：如未做药敏试验导致用

10、药不当或换 药不当，该院条件不足以处理而未及时 转院等。,案例 情况简介： 2001年2月13日上午9时许，患者不慎自五楼坠 落，致全身多发伤，急入当地市医院救治，急诊行脾切除 术，术后血压进行性下降，告病危。家属坚决要求转同济医 院，再次剖腹探查后愈复。 病历摘要： 1、某市医院首次病程录记载（01年2月13日）：患者一小时 前不慎自五楼坠落，腹部、头部及右上肢多处受伤。查： P120次/分，R24次/分，BP0Kpa。神志清，瞳孔等大等圆， 光敏，左额头皮裂伤，左面部青紫。双肺呼吸音清晰，腹部 稍膨隆，腹肌紧，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。右上肢 畸形，有骨擦音。诊断：脾破裂，头部外伤，右

11、肱骨骨折。 处理：补液、输血、急诊手术。,该院当日手术记录记载：麻醉成功后取左侧切口打开 腹腔，见腹腔内积血1000ml，脾近胰尾处破裂出血。结 扎切断脾蒂，移去脾。探查肝及小肠未见异常，清理腹 腔，置引流管。骨科作骨牵引。术后病人生命体征不稳， 呼吸欠佳。 当日下午4时30分行胸腔闭式引流； 当日下午7时病程录载：CT检查示脑内有2个小血肿， 中线居中，胸腔积血小中量 ，无明显积气。建议转上 级医院治疗。但因血压下降，生命体征不稳，暂回病房， 待生命体征稳定后转上级医院 。,7时25分病程录载：血压0，休克状态，人工呼吸，因 损伤脏器多且严重，已无康复可能。将病情向家属交待。 8pm转同济医

12、院。 2、同济医院手术记录记载（2001年2月14日0时10分）： 入院后急入手术室，取原切口入腹，见上腹部大量凝血块 约1000ml，并有大量积血约1000ml；血凝块主要位于脾 窝，探查见脾蒂无明显出血，胃短韧带和脾肾韧带处较多 渗血，予缝合、电凝止血。探查肝、胃、小肠无异常，降 结肠有长约3cm浆肌层撕裂伤，间断缝合修补。观察左胸腔 引流欠通畅，于原处重置引流管。 争议焦点：医疗行为过程中是否有过错？术后抢救是否 得力？,讨论及结果： 损伤诊断明确，治疗原则及措施得当； 有转上级医院治疗建议，并将病情告知家属； 术中结扎不牢靠、止血不彻底； 手术中探查不彻底，未发现降结肠浆肌层撕裂伤(虽

13、 然不是出血的主要原因)； 术后病人生命体征不稳，血压持续下降，在颅脑、胸 部损伤并不严重的情况下，从病程录上未发现院方考虑 腹腔内再次出血的可能； 病程录未见对引流管引流内容的记录 ，此点对病情判 断很重要。如量大、色红、速度快，应再次剖腹探查。,经验教训： 手术应仔细、小心，探查、止血要彻底； 对术后可能出现的意外情况要有充分的考 虑，以便及时采取应对措施； 病程记录应尽可能完善，尤其是涉及对病情 的准确判断及选择处理措施时； 学好理论知识，提高理论水平，有利于提高 实际工作能力。,案例 情况简介：2001年1月21日车祸受伤，伤后左下肢坏 死，血管造影检查为股动脉栓塞。2月3日行截肢术。

14、 病历摘要： 1、某县人民医院住院病历载（01、1、21）：车撞击致 头面部、左下肢功能障碍10分钟入院。入院查体：P100 次/分，R24次/分，Bp110/60mmHg，神志模糊，抬入病 房。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光敏，面部、下颌及 右耳后多处皮肤裂伤，右耳道流血不止。腹稍膨隆，下 腹部压痛。左大腿中下段畸形，末梢循环差，左下肢麻 木、感觉丧失。,X线示右颞骨骨折，左股骨下段粉碎性骨折；B超示中 等量腹腔积液。 治疗计划：积极术前准备，急诊行剖腹探查术； 进一步完善检查；抗炎、止血、抗休克；对症、 支持、治疗。 该院手术记录载（01、1、22）：腹腔中等量积血， 肠管、肝、脾无异常，膀

15、胱底部有一约4cm长裂口，流 血不止，回肠末段肠系膜撕裂，修补膀胱及肠系膜裂 口，置引流管。,1月22日9Am病程录载：左膝以下皮肤感觉丧失，足 趾不能运动，足背动脉搏动摸不清。上级医院医生会 诊考虑为坐骨神经及股A损伤。嘱暂不宜搬动。尽快到 上级医院造影检查及手术治疗。局麻下行胫骨结节牵 引术。 1月23日病程录载：患肢暂行牵引，全身情况较差， 无法考虑手术。患肢预后很难确定，若全身状况一直 较差，估计有截肢可能。向患者交待病情同时要求其 转上级医院治疗。 地区医院医生建议转武汉协和医院治疗。,1月24日病程录载：患肢末梢循环不良，小腿外侧 及足趾呈紫色，建议到地区医院行左股A造影及转院 治

16、疗，但患者因经济原因拒绝转院。 2、地区中心医院出院小结记载：入、出院日期01年 2月2日2月9日。入院时患者头部及腹部伤情已稳 定，左膝以下肢体坏死，动脉造影显示：左股动脉于 腹股沟部栓塞。于2月3日行左大腿截肢术。 争议焦点： 医院是否存在误诊？ 医院是否延误治疗时机？,讨论及结果： 误诊不能成立：当日检查发现左下肢麻木、感觉丧 失；完成抢救生命手术后即请上级医院医生会诊；1月 23日交待病情并建议转院等。说明院方对其右下肢损 伤重视，且考虑到股A损伤。 延误治疗时机不成立：患者为复合伤，院方首先以 抢救生命治疗正确；当时患者全身情况不佳，暂未手 术治疗符合医疗常规；股动脉损伤有很高的截肢率， 因此必须修复 ，但对技术、医疗条件和医生能力要求 高，难度、风险大，县医院不具备实施手术条件（地 区医院不一定胜任）；多次要求患者转院并交待病情， 因经济等原因未转院。,经验教训： 严格、规范按医疗原则进行治疗；