医学课件-泌尿系损伤

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1、泌尿系损伤 Urologic Trauma,陈 斌 上海第二医科大学附属仁济医院 泌尿外科,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性 膀胱：盆腔内 充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时 最多见 泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗,急症诊断和处理,特殊检查 1. 导尿以及损伤评估 1）导尿术 后尿道损伤需谨慎！ 2）排泄性尿路造影 3）逆行膀胱造影,急症诊断和处理,特殊检查 4）输尿管造影 5）动脉造影 6）CT 2.膀胱镜和逆行尿路造影,肾损伤 (renal trauma),病因 开放性：刀枪伤 闭合性：撞击伤 最多见 自发性：肾本

2、身疾病 医源性：医疗操作,损伤病理类型 肾挫伤 不需手术可自愈 肾部分裂伤 一般不需手术可自愈 肾全层裂伤 一般需手术 肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,肾损伤 (renal trauma),肾损伤 (renal trauma),临床表现（与损伤程度有关） 休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 血尿：多见肉眼血尿，与损伤程度不一致 疼痛: 多发生 腹痛 腹膜刺激征 肾绞痛 腰腹部肿块：出血多 尿外渗，可有皮下瘀斑 发热：损伤8小时以上 继发感染,肾损伤 (renal trauma),诊断 病史及临床表现： 腰部外伤史 。 症状与肾损伤的严重程度不成正比 化验：尿中含多量红细胞,肾损伤 (renal t

3、rauma),诊断 特殊检查： B超 方便快捷 CT 首选 排泄性尿路造影 可评价对侧肾功能 MRI 显示血肿较CT有特征性 肾动脉造影 少用 逆行肾盂造影：易感染不宜用,肾损伤 (renal trauma) 治疗,原则：多数可保守治疗，少数手术治疗 紧急治疗： 抗休克 补充容量，维持水电介质平衡 查明有否复合损伤 手术探查准备,肾损伤 (renal trauma) 治疗,保守治疗： 绝对卧床24周 休息23月 密切观察生命体征 尿色变化 预防感染 广谱抗生素 镇静、止痛、止血治疗 支持治疗,肾损伤 (renal trauma) 治疗,手术治疗： 所有开放性肾损伤 确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾

4、蒂损伤 保守治疗期间发生： 抗休克无效 血尿加重 腰腹肿块增大 有腹腔脏器损伤可能,肾损伤 (renal trauma) 治疗,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修补， 而对侧肾功能良好时，才行肾切除！ 并发症及治疗：常由血肿或尿外渗引起 尿液囊肿、肾脓肿：切开引流 输尿管狭窄： 输尿管成形术 恶性高血压： 肾血管扩张或修复术 持续性血尿： 肾动脉造影及栓塞术,尿道损伤(urethral injuries),特点： 泌尿系损伤中最多见、男性多见 前尿道损伤（阴茎部和球部损伤）：骑跨伤多见 后尿道损伤（膜部和前列腺部损伤）：骨盆骨折 尿道内损伤：医源性多见,前尿道损伤,临床表现 ： 尿道出血 局

5、部血肿及瘀斑 疼痛 排尿困难 尿外渗 （p823）： 球部尿道：阴囊 会阴、阴茎 腹壁 尿道阴茎部：阴茎,前尿道损伤,诊断要点： 1. 骑跨伤病史 2. 典型的血肿和尿外渗分布 3. 试插导尿管 4. 尿道造影,前尿道损伤,治疗原则： 1. 抗休克 2. 抗感染 3. 导尿成功则留置2-3周 4. 尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5. 并发症处理：尿外渗引流、尿道扩张,后尿道损伤,临床表现： 休克（多为骨盆骨折引起） 血尿及尿道出血 下腹部疼痛 排尿困难（急性尿潴留） 尿外渗及血肿 （p825） 尿生殖膈完整：耻骨后间隙及膀胱周围 尿生殖膈断裂：会阴、阴囊,后尿道损伤,诊

6、断要点： 1. 骨盆骨折史，常伴休克 2. 排尿困难，尿潴留 3. 直肠指检：前列腺尖浮动及柔 软血肿指套染血提示直肠破裂 4. X片示骨盆骨折,后尿道损伤,治疗原则： 1.抗休克治疗 2.病人情况允许则行尿道会师术否则膀胱造瘘术 3.后期并发尿道狭窄则行尿道扩张或端端吻合术 4.合并直肠损伤，早期修补并暂时结肠造瘘,膀胱、尿道损伤鉴别,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨后间隙 会阴浅袋 试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛

7、 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 X线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿 石 症 Urolithiasis,陈 斌 仁济医院 泌尿外科,概 述,有史以来折磨人类最久的疾病之一 最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1 人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解 90%尿路结石不再采用传统的开放手术 发病有地区性，江南多于江北,概 况,形成机制未完全阐明，有多种学说 多数结石无十分理想的预防方法 近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高 如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%,Components of stones,晶体+基质(crystal + matrix

8、) 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸 上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石 下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见,尿石成分及其性质,Etiology Aspects,Extrinsic Factors Intrinsic Factors Heredity Age and Sex Abnormal metaboly Local factors,Extrinsic Factors,Climatic and seasonal factors Water intake Diet Medication,Water intake,the volume of water in

9、gested as opposed to that lost by perspiration and respiration the mineral or trace element content of the water supply of the region,Diet,Protein Increasing the acid in urine Hyperuricosuria Calcium Hypercalciuria Hyperoxaluria,Diet,Sodium Hypercalciuria Magnesium Inhibit crystallization of Calcium

10、 Phosphate reduce calcium oxalate crystalloiduria Vitamins,Medications,Steroids Vitamins Sulfanilamide,Abnormal metaboly,Calcium Oxalate Stone Calcium Phosphate Stone Uric Acid Stone Cystine Stone,Local Factors,Urinary Infection Urinary Obstruction Urinary Eyewinker,Local Factors,Urinary Tract Infec

11、tion 产生解脲酶的细菌-变形杆菌感染 尿液中基质增加，促进晶体粘附 感染性结石（磷酸镁铵）形成的条件 pH7.2 尿中有氨存在,Local Factors,Urinary Obstruction & Anatomic Abnormalities 近端扩张、尿滞留，尿液浓缩，成石物质过饱和 结石近端产生涡流，成石物质沉淀 梗阻部位妨碍微石排出 尿液滞留继发尿路感染,Local Factors,Urinary Tract Eyewinker 可作为核心诱发成石物质沉淀和附着 各种导管、内支架 手术时遗留的丝线 人为塞入膀胱的金属、木条、塑料,成 石 机 制,Pathogenesis,Proce

12、ss,Nucleation (晶核形成) Crystal Growth (结晶生长) Crystal Aggregation (结晶聚集) Crystal Retention (结晶滞留),病 理 生 理 *,Pathophysiology,Pathophysiology,肾和膀胱内形成结石 与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等有关 结石排出过程中，可停留在输尿管和尿道，形成该处结石,Pathophysiology,肾盏结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管 急性完全性梗阻 解除梗阻，可无肾损害 慢性不完全性梗阻 导致肾积水，影响肾功能 较大肾盂结石对肾实质和肾功能损害轻微,Pathophy

13、siology,输尿管内径自上而下由粗变细-输尿管下1/3处结石最多见 进入输尿管，常停留嵌顿于生理狭窄处 肾盂输尿管连接处 输尿管跨越髂血管处 输尿管膀胱连接处,Pathophysiology,结石损伤尿路粘膜导致出血、感染 梗阻易发生感染 感染、梗阻可促使结石形成及长大 肾盂及膀胱内结石可引起恶变 充满肾盂、部分或全部肾盏：鹿角形结石 (Staghorn),Suspense,If urinary constituents are similar from each kidney and if there is no evidence of obstruction, Why do most

14、stones present in a unilateral fashion? Why dont small stones pass uneventfully down the ureter early in their development? Why do some people form one large stone and others form multiple small calculi?,上尿路结石,Upper Urinary Tract Calculi,Types of Stones,calcium salts struvite (infection stones) uric

15、 acid cystine,Strvite stones,(infection stones),Made of crystallized magnesium and ammonia phosphate,Clinical Presentation*,Pain & Hematuria associated with activity The character of the pain depends on the stone location, size, movement and complication Renal Colic and noncolicky renal pain are two types of pain originating from kidney Noncolicky renal pain is caused by distention of the renal capsule,Symptoms & Signs,Renal Colic (肾绞痛) usually is caused by stretching of the collecting system or ureter Urinary obstruction is the main mechanism resp