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1、新生儿溶血病新生儿溶血病（HDN）是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合，MN（少见血型）血型不合较罕见。【病因和发病机制】为母婴血型不合引起的抗原抗体反应，由于母亲体内不存在胎儿的某些由父亲遗传的红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体或母体通过其他途径（如输血、接种疫苗等）接触这些抗原后，刺激母体产生相应抗体。当此抗体（IgG）进入胎儿血液循环后，即与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（致敏红细胞），继之在单核-吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。1. ABO溶血 主要发生在母亲0型而胎儿A型或B型，如母亲为
2、AB型或婴儿为0型则不发生ABO溶血病。(1) 40%50%的ABO溶血病发生在第一胎，其原因是：0型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等）的刺激，母体内已存在抗A或抗B抗体（IgG）。(2)在母婴ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病，其原因为：胎儿红细胞的抗原数量较少，仅为成人的1/4，不足以与相应的抗体结合而发生严重溶血；除红细胞外，A或B抗原存在于许多其他组织中，只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红细胞结合，其余的被组织或血浆中可溶性的A或B物质吸收。2. Rh溶血 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e(d抗原未测出
3、，只是推测），其抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见C传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国入绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性（有D抗原），也可缺乏Rh系统其他抗原，如E,若胎儿具有该抗原时，也可发生Rh不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：曾输注Rh血型不合的血液；分娩或流产接触Rh血型抗原，此机会可高达50%;在孕期胎儿Rh血细胞经胎盘进入母体。(1) Rh溶血病一般不发生在第一胎。因为Rh抗体只能由入类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘
4、剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8-”周产生gm抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生火量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2m1)胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。(2)既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。(3)即使是抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。主
5、要是由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为期和II期的NEC患儿远期预后良好，经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。此外，有报道存活NEC患儿发生远期神经发育障碍的比例也比较高。（薛辛东）第十四节新生儿出血症新生儿出血症（HDN）是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。近年来，由干对初生婴儿出生时常规注射维生素K,，此病发生率已显著下降。【病因和发病机制）II ,VH,IX,X等凝
6、血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中须维生素K的参与，这些凝血因子前体蛋白的谷氨酸残基才能，一竣基化，梭基型蛋白具有更多的钙离子结合位点，然后方具凝血的生物活性。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖因子不能梭化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致出血。本病与下列因素有关：肝脏储存量低：母体维生素K经胎盘通透性很低，仅1/10的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗结核药等，干扰维生素K的储存或功能。合成少：新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成不足。摄入少：母乳中维生素K含量明显低于牛乳，因此纯母乳喂养的婴儿多见；刚出生时摄入少、获得
7、的维生素K量亦少。吸收少：有先夭性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。【Irl床表现I根据发病时间分为3型。，早发型生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；严重者表现为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血，颅内出血常导致严重后果。2经典型生后第25天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤痕斑、脐残端渗血、胃肠道出血等，而婴儿一般情况好，出血量一般少或中等，并呈自限性。3晚发型生后13个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期接受全静脉营养而又未补充维生素K者。除其他部位出血外，
8、几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。【辅助检查】主要包括凝血功能、血清维生素K缺乏诱导蛋白（protein induced in vitamin K antagonism,PIVKA一II）和维生素K水平检测。1凝血功能检测凝血酶原时间（PT）明显延长是诊断的重要指标（为对照的2倍以上意义更大）；活化部分凝血活酶时间（APTT)或白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）也可延长；凝血酶时间(TO、出血时间、血小板计数、血块退缩试验和纤维蛋白原正常。2活性I！因子与！I因子总量比值两者比值小于1时提示维生素K缺乏。3. PIVKA - II测定用免疫学方法或电泳法直接测定无活性的凝血
9、酶原。一般认为，PIVKA一II , 2p,g/L为阳性，提示维生素K缺乏，是反映机体维生素K缺乏状况和评估疗效的准确、简便的生化指标，在使用维生素K后23天，PT恢复正常后仍可测得。4，维生素K测定用高压液相层析法直接测定血中维生素K的含量。因需血量大，限制了其在临床的应用。【诊断和鉴别诊断】根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断，需与以下疾病鉴别。，新生儿咽下综合征婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血和（或）便血。但本病：无其他部位出血及贫血；血红蛋白和凝血机制正常；经1%碳酸氢钠洗胃12次后呕血停止；. Apt试验可鉴别呕吐物中之血是否来自母体：取1
10、份呕吐物加5份水，搅匀，离心（200(转分）10分钟后取上清液4m1，加入1%氢氧化钠1m1, l2分钟后，如上清液变为棕色提示为母血，不变色（粉红色）为婴儿血。2新生儿消化道出血坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用激素等原发病史，一般情况较差，腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。3新生儿其他出血性疾病血小板减少性紫瘫血小板明显降低；DIC常伴有严重的原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史，主要表现为外伤后出血不止。【治疗出血者给予维生素K, 12mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常2小时内凝血因子水平和功能上升，
11、24小时完全纠正。出血严重者可输新鲜全血或冰冻血浆10-20mUkg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平，纠正低血压和贫血。【预防】母孕期服用干扰维生素K代谢的药物，应在妊娠最后3个月及分娩前各肌内注射1次维生素K, 10mg。纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K,，每次20mg，每周2次。所有新生儿出生后应立即给予维生素K, 0.5lmg肌内注射1次（早产儿连用3天），以预防晚发性维生素K，缺乏。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K, 0.51mg,性疾病的发病机制均有其共同规律，即感染原刺激具有遗传学背景（多基因遗传）的个体，发生异常的自身免疫反应。除经
12、典的风湿性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎等）外，许多以往病因不明的血管炎性综合征，如过敏性紫瘫和川崎病等，现已明确为自身免疫性疾病，并纳入风湿性疾病的范畴。另一些病因不明的疾病，现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致，如肾小球肾炎、1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、克罗恩病和原发性血小板减少性紫疲等，未归入自身免疫性疾病中，仍分类于各系统性疾病里。虽然风湿热发病率近年已明显下降，但仍是儿童时期最常见的风湿性疾病之一。川崎病、过敏性紫瘫和幼年类风湿关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。儿童风湿性疾病的临床特点有别于成入。一些儿童风湿性疾病的全
13、身症状较成入明显，如全身性起病型幼年类风湿关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急，预后较成入差。与多数成入风湿性疾病的慢性过程不同，力I崎病和过敏性紫瘫很少复发。风 湿 热风湿热（RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性风湿性疾病，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。发病可见于任何年龄，最常见为515岁的儿童和青少
14、年，3岁以内的婴幼儿极为少见。一年四季均可发病，以冬春多见；无性别差异。目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，其中风湿性心脏病患病率为0.22%c，虽低于其他发展中国家，仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，应值得重视。【病因和发病机制】1病因风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0.3%-3%因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：链球
15、菌在咽峡部存在时间越长，发病的机会越大；特殊的致风湿热A组溶血性链球菌菌株，如M血清型（甲组1-48型）和粘液样菌株；患儿的遗传学背景，一些入群具有明显的易感性。2发病机制(1)分子模拟：A组乙型溶血性链球菌的抗原性很复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与入体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害，这是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括：1)荚膜由透明质酸组成，与入体关节、滑膜有共同抗原。2)细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N一乙酞葡糖胺和鼠李糖均与入体心肌和心瓣膜有共同抗原。3)细胞膜的脂蛋白与入体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。
16、(2)自身免疫反应：入体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括：1)免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物沉积于入体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。2)细胞免疫反应异常：周围血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患儿T淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞毒作用；患者外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增加；患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。(3)遗传背景：有入发现HLA-B35,HLA-DR2 ,HLA-DR4和淋巴细胞表面标记D8/17等与发病有关，但还应进一步进行多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传性疾病和相应的相关基因。(4）毒素：A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类，直接对入体心肌和关节有毒性作用，但并未得到确认。【病理】，急性渗出期受累部位，如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴
