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1、高血压临床用药,十字路镇社区卫生中心 莒南县第二人民医院 吴维凯,目录,老年人用药特点 高血压并冠心病 高血压并糖尿病 高血压并肾病 妊娠期高血压 高血压并心衰 重度高血压 高血压并心律失常 高血压并支气管哮喘 高血压并 痛风 高血压并 左心室肥厚 青少年高血压 舒张期高血压,目录,高血压并血脂异常 单纯性收缩期 高血压并脑卒中 高血压并 出血脑卒中用药时间 从何时服药 体重与血压 21.血压控制时间 22.那些药物加重诱发高血压 23.抗高血压与低血压 24.降压效果不好的原因 25.顽固性高血压的原因及治疗 26长效降压药的好处,老年人用药特点,应24小时平稳降血压，老年高血压患者常表现波
2、动性血压升高，尤其在清晨及午后。每日的药物治疗应能减少血压波动，避免因血压突然升高而引发的猝死及心脏病发作，舒张压不宜低于60mmHg，尽可能选择每日服一次，具有24小时平稳抗血压作用的长效降压药物，既便于控制血压，又不容易忘记。,老年人用药特点,对老年人的单纯收缩期高血压，应从小剂量开始谨慎用药，一般使收缩压控制在140160mmHg为宜。可选用钙拮抗剂或普利类，首选长效钙拮抗剂：如硝苯地平控释片，实验表明，使用钙拮抗药治疗老年单纯收缩期高血压，可降低老年痴呆的危险性，同时减少心血管死亡率，5074岁的患者还可减少发生脑卒中。必要时加用小剂量噻嗪类利尿剂。,老年人用药特点,由于老年人多患有动
3、脉硬化，血管弹性减弱，血压自动调节作用减低，故夜间血压降低更为明显，当血压下降到低于自动调节能力的下限时，血流缓慢，脑部血流量明显减少，严重时可发生脑梗塞。传统的抗高血压药一般服用方法为tid，或睡前服用。应该说这种方法欠合理，不仅不能理想的控制血压，甚至增加了诱发脑梗塞的危险性。老年人压力感受器不敏感，应避免使用胍乙啶、a受体阻断药和拉贝洛尔等药物，以免发生体位性低血压。,老年人用药特点,若患者老年，或同时患有冠心病或潜在性心功能减退者，最好不使用短效钙拮抗药硝苯地平，因为它可能会引起反射性心动过速，导致心肌耗氧量增加，诱发心绞痛或加重心功能不全。也不主张短效钙拮抗药用于发生急性心肌梗塞的患
4、者，因为血压的骤升骤降，会影响冠状动脉的血供。这些患者可选用长效钙拮抗药如络活喜，也可选用普利类如洛汀新、雅施达等，还可选用B-受体阻断药如倍他乐克。有心动过缓、支气管哮喘慎用。最好选用长效钙、普利类和沙坦类。,老年人用药特点,老年人不可过度抗高血压，高血压的治疗是一个长期的缓慢过程，所以治疗不能简单的以抗高血压数值为标准，随着血压的控制，高血压引起的头痛、头晕、失眠等症状会有明显改善。60岁以上的老人，均有不同程度的动脉硬化，为此偏高一些的血压，有利于心、脑、肾等脏器血液供应。如果不顾年龄及患者的具体情况，而一味的要求抗高血压到“正常”水平，势必影响上述器官的功能，反而得不尝试。 据报道：因
5、高血压病导致脑出血的占70%，其中没有定期测量血压的占80%。,如何选用抗高血压药,利尿药：包括双克、吲达帕胺。迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药，多年来一直用于一级高血压的治疗，由于随年龄增长导致的机体处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解钠水储留，然而长期用此药物可能导致多种代谢障碍：如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱。因此应从小剂量应用，双克12.525mgqd与安苯碟定2550mg联用。也可用吲达帕胺，该药无以上副作用，抗高血压可靠不良反应小。 B-受体阻断药：本类药物通过减慢心率、减弱心肌收缩力 、降低心排血量和血浆肾素活性而抗高血压的，缺点是易产生中枢神经反应如嗜睡、
6、乏力等。二度以上阻滞、病窦综合症以及慢性阻塞性肺病禁用，此外可引起糖耐量降低、总胆固醇、甘油三酯升高。对合并心绞痛、心动过速、陈旧心梗及肥厚性心肌病则更适用，特别是对合并心绞痛的患者可起到“一刃双剑”的作用。 钙拮抗药：最常用的是硝苯地平，对老年高血压有很多优点，但可引起心动过速应加注意，对合并脑卒中者可选用尼莫地平。,如何选用降高血压药,普利类药：此类药有较强的血管扩张作用，可有效降低血压，无体位性低血压及反射性心率加快的副作用，适合老年患者。还有逆转心肌肥厚、改善心室结构的作用，对代谢无影响，血钾稳定、血浆尿酸可能下降、血脂无明显改变、哮喘、糖尿病及周围血管病患者均可应用。故本药是治疗1、
7、2级或3级高血压的较好药物。常有干咳。该类药对老年患者同样有效，尤其适用于上述诸药效果不佳，收缩压较高（大于180mmHG），脉压差大，有动脉硬化者。与利尿剂合用应从小剂量开始。 沙坦类：此类药适用于1、2级高血压，因普利类药不良反应而不能耐受的，还是用于高血压合并心室肥厚、冠心病、心衰、肾衰、DM、动脉硬化、血脂异常和支气管肺病变者。 因老年血管的特点，降压要适度。,选药注意事项,利尿药：其抗高血压的机制是早期因利尿作用，是细胞外液容量及心排血量降低，从而血压下降，通常收缩压下降更为显著，服用一段时间后，通过人体自身的调整尿量就不多啦，但可使小动脉壁的钠离子含量降低，减弱小动脉壁平滑肌对人体
8、升压物质的反应，从而引起血压下降，老年患者应注意：1.老年人自身保纳的能力下降，体内液体量相对减少，服用利尿药后，有效血容量会减少，可致体内各器官的供血减少，也容易引起体位性低血压，应从小剂量开始。2.由于老年人对钠离子调节能力下降，单用某一种利尿剂可引起低钾或高钾，故不宜久用。3.可引起代谢紊乱。,选药注意事项,血管扩张药：现已成为治疗2、3级高血压病的重要药物，常用的有：1.肼苯哒嗪：主要是使外周阻力下降，缺点是易产生免疫反应。2.哌唑嗪：直接作用于血管平滑机，使血管扩张，达到抗高血压的目的，但它存在首剂综合症问题，在老年人尤易产生，表现为用药后3060分钟出现体位性低血压。因此老年人要从
9、小剂量开始，一般为0.51mg，若在餐后或睡前服用可避免发生。3.长压定：扩张小动脉的作用很强，常与利尿药、心得安合用，治疗3级高血压患者。4.硝普钠：抗高血压迅速，常用于高血压急症。,选药注意事项,B-受体阻滞药 交感神经抑制剂 钙拮抗剂 普利类药：此类药物具有良好的抗高血压作用，长期应用可将高血压所致的左心室扩大或肥大和室间隔肥厚回缩到正常范围，以免日后发生心衰。易引起干咳，尤以夜间为重，可引起血钾升高，肾衰慎用。,老年高血压最佳服药时间,人体在生物钟的作用下，血压在24小时内有所不同。通常在睡醒后血压持续上升，上午811点达高峰，随后逐渐下降，下午36时稍有波动，午夜致觉醒前最低，血流缓
10、慢，脑组织供血不足，血液中的某些凝血物质，也极易黏附在 血管内膜上，凝集成凝块，特别是老年人有动脉粥样硬化时，血管内膜粗糙，则更易形成血栓，所以脑梗塞更易发生在凌晨。 日本学者3年前就明确指出，老年高血压病白天用药。我国也有人做过临床观察，将心得安的全日剂量以tid和清晨一次服药两种方法，进行疗效观察比较，结果降压效果一致。这说明每日清晨服药一次的方法，也能获得理想的效果，而不良反应如头晕、多梦、疲乏较少。 另有人给高血压患者服用尼群地平，一组按传统方法1片tid，结果24小时各时刻的血压均有降低，但其24小时周期节律性在时相上仍与未服药时一致，另一组采用试验方法，即清晨觉醒后服一次两片，发现
11、血压24小时周期性有所改变，清晨觉醒后血压较平稳，白天上升趋势得以控制，而夜间下降也不明显，从理论上可以达到降低脑梗塞清晨发病高峰时的发生几率的目的。由此可见清晨一次服药优于传统用药方法。,冠心病人抗高血压特点,抗高血压对冠心病肯定有好处，但要避免抗高血压过快而引起的反射性的心动过速，首选受体阻断药与普利类药。心肌梗塞后应当用无内在拟交感作用的受体阻滞药，可以减少再发心肌梗塞和猝死。,冠心病人抗高血压如何选药,钙拮抗剂：如冠状动脉痉挛导致的变异性心绞痛，同时有高血压，心率偏快者，可选用非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓，口服每次一片（），或缓释片一粒，对二度以上房室传导阻滞、窦房租滞、病窦综合症和孕
12、妇禁用。一度房室传导阻滞，严重心动过缓50次/分，左心衰竭者慎用。B.对心率偏慢的冠心病心绞痛伴高血压病的患者，可选用硝苯地平5mgtid，或控释片一片qd，孕妇禁用，或选用非洛地平5mgqd，以后可增加到每日两片qd，可有面部潮红，心悸、头晕、乏力、踝部水肿、皮疹、瘙痒、牙龈肿胀等。孕妇禁用。心肌梗塞后的患者可选用氨氯地平5mgqd，可减少心肌重塑，并有逆转左心室肥厚的作用。 B-受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌耗氧从而缓解心绞痛的作用，且有抗高血压作用。如美托洛尔、阿替洛尔，口服均为25mgbid，或比索洛尔口服首剂每次2.55mg（每片5mg ）,以后可增至每次2片qd。窦房租滞、二三度
13、房室传导阻滞、支哮、孕妇、哺乳期禁用。,冠心病人抗高血压如何选药,普利类：冠心病心肌梗塞后伴左心衰竭，出现呼吸困难者，应选用普利类药，有减少心室重塑和改善心功能的作用。 沙坦类：对心肌梗塞后心功能较差，而不能耐受普利类药时，可选用氯 沙坦每次一片（50mg）qd，纈沙坦一片（80mg）qd,依贝沙坦一片（150mg）qd。 a-受体阻滞药：冠心病心绞痛伴血脂异常和高血压病者，可选用哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪等，在服药期间要防止体位性低血压的发生，夜间避免起床，以防意外。 没有心肌梗塞病史，临床上表现为心绞痛的患者，应多选用足够剂量的B受体阻滞剂如：比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等，钙拮
14、抗药（最好选用长效制剂）和普利类。 有过心梗的高血压者，应选用B受体阻断药和普利类药。它们不但可有效抗高血压，也是二级心肌梗塞预防药物。,高血压糖尿病临床用药,糖尿病患者首选普利类或沙坦类，必要时加钙拮抗剂。 合并糖尿病者，应避免使用B-受体阻滞剂、利尿剂，前者有抑制胰岛素释放，后者减少胰岛素分泌，干扰糖代谢，吲达帕胺兼有利尿和扩血管作用。普利类、哌唑嗪、中枢a-受体激动药如胍法辛（氯苯乙胍）对糖代谢无不良影响，对糖尿病并发蛋白尿者主张用普利类药。 血压目标值为130/80mmHg，这样更有利于阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。 B受体阻断药特别是心得安：通过抑制交感神经兴奋达到抗高血压的
15、作用，因其可掩盖糖尿病患者低血糖症状而较少被糖尿病患者使用。可导致内源性胰岛素分泌障碍。可减弱交感神经肾上腺髓质对低血糖反应而掩盖低血糖。抑制胰高糖素、儿茶酚胺等释放。加重低血糖症、加重水钠潴留及心力衰竭。长期应用可使甘油三酯、胆固醇上升，高密度脂蛋白下降促进动脉硬化。可致哮喘，并可减少周围血流，加重周围血管病变。糖尿病心率加快者可选用氨酰心安，每日2550mg。,高血压伴肾病用药,合并肾功能不全者：首选普利类或硝苯地平、哌唑嗪和拉贝洛尔不影响肾功能。水钠潴留者选用利尿药速尿，肾功能不全合并高血钾者不宜使用潴钾利尿剂螺内酯。 已知普利类、沙坦类和钙拮抗药都有肾脏保护作用，大型询证医学结果证明，
16、贝纳普利与依贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾功能衰竭进程，慢性肾脏疾患抗高血压宜130/80mmHg. 应选择不影响肾功的药：尼卡地平、硝苯地平等二氢吡啶类钙拮抗药，主要在肝脏代谢，同时对保护肾血流量、维持肾功能都有良好作用。普利类药对肾脏也有保护作用，可减少蛋白尿，但肌酐廓清实验每分钟在10ml以下的肾功能不全者应酌情减量。一般舒张压控制在90mmHg左右，有助于延缓高血压患者肾功能恶化。,妊娠期高血压,盐酸哌唑嗪用来控制妊娠期高血压，对哺乳期妇女未见不良反应。 对妊娠期高血压患者，应积极将舒张压降至90mmHg以下。,重度高血压,对重度高血压病：可能一开始就需要联合使用两种抗高血压药，联合用药有以下优点：通过协同作用提高疗效。减少各药剂量，使不良反
