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1、爱康国宾私人医生部 于小燕,人感染H7N9禽流感诊疗培训,1、认识流感 2、认识禽流感 3、认识人禽流感,目录,定义：流行性感冒病毒所致的急性呼吸系统感染性疾病，为人畜共患的动物疫源性疾病，20世纪四次大流行，三次起源于我国 病原：正黏病毒科的RNA病毒，根据NP分为A（甲型）、B（乙型）、C（丙型）三型。A型可致世界大流行，B型常引起局部爆发，C型多为散发 A型根据HA(血凝素)、NA(神经氨酸酶)的抗原性分为多种亚型，人群有多种A型和B型，动物有多种A型和C型 普通感冒与流行感冒的区别： 普通感冒（即鼻感冒），对人体的影响通常只限于呼吸系统。所有症状都与鼻有关，如鼻涕、鼻塞和喉咙痛、咳嗽、
2、甚至发烧等。一般数天后便可痊愈。 流行性感冒是由流感病毒引致。流感症状影响全身，包括发热发冷、出汗、全身酸痛、头痛、骨痛、肌肉痛、疲倦乏力、食欲不振、咳嗽、鼻塞等，严重时会引起肺炎及其他并发症，可以致命。,流 感,流感病毒,抗原性漂移 编码HA的基因发生点突变导致基因序列的改变进而改变HA蛋白分子的位点 抗原性转换 两株不同毒株同时感染一个细胞造成病毒基因重组使HA和NA同时发生变化导致新型的出现.,变异性强,禽流感是由A型流感病毒引起的禽类传染性疾病，容易在禽类（特别是鸡、水禽、鸟类）之间引起流行，禽类感染后死亡率很高。禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三类。其中高致病性禽流感（以
3、H5N1和H7N7为代表）因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。,什么是禽流感?,人禽流感是人感染禽甲型流感病毒某些亚型（如A(H5N1)、A(H7N7)、A(H9N2)、A(H7N9)）后引起的急性呼吸道传染病，严重者可导致死亡。,什么是人禽流感？,感染的禽类 病毒污染的空气、水源 污染的禽类制品,H7N9传染源,经呼吸道传播，在被病毒污染的环境中吸入带有病毒的空气。 通过直接或间接接触患病禽类的分泌物、排泄物、血液等。 直接接触病毒也可能被感染。 暂无人之间传播的证据，但不排除有限的非持续的人传人,H7N9传染途径,高危人群 中
4、国国家卫生和计划生育委员会认为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。 易感人群 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。 病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低 男性多，吸烟的男性多,易感人群,接触禽鸟以后、饭前便后要洗手 出现呼吸道症状要早就医 禽鸟类的蛋和肉要煮熟后再吃 不要食用病死禽鸟肉 不要购买来源不明的禽鸟类产品 尽量不要与禽鸟接触。,预防H7N9要做到“三要三不要”，,健康的生活方式：勤洗手、加强锻炼。 注意饮食卫生：进食禽肉、蛋类要彻底煮熟；不生食禽肉和内脏；不加工、进食病死禽鸟；加工、保存食物
5、要注意生、熟分开；宰杀活（死）家禽、接触家畜及其制品后要彻底洗手。 尽量少接触猪和活禽、候鸟，特别是要避免接触病（死）禽鸟。 避免到正在发生禽流感疫情的地区旅游。如必须到正发生禽流感疫情的地区，一定注意必要的个人防护并关注个人健康状况。 如去疫区或与禽类接触后出现发热及呼吸道症状，应戴上口罩，尽快到正规医疗机构就诊，并告诉医生发病前的外出史和禽类接触史。,预防人感染H7N9禽流感,潜伏期为7天以内，一般为34天 症状、体征和临床特点 一般表现：流感样症状：发热、头痛、肌肉酸痛和全身不适、咳嗽、咽痛等。 重症：病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性
6、呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍(MOF)，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,临床表现,血常规：WBC总数一般不高或降低 重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并可有BPC降低 血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反应蛋白升高,临床表现-实验室检查,（一）病变早期 在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发，病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像，片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺 （二）重症肺炎 胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重 1. 片状影像范围超过3个肺野。 2. 病变进展迅速，1-2日内肺内病变增加50%
7、以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1-2天行胸片检查。,临床表现胸部影像学检查,（三）急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者 X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象 常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现,临床表现胸部影像学检查,采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指
8、定机构检测,病原学及相关检测,（一）甲型流感病毒抗原筛查 优点：简便易行，在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查 缺点： 敏感性低，对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。 不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。,病原学及相关检测,（二）H7N9核酸检测 采用realtimeRT-PCR(实时逆转录聚合酶链反应)方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用 受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例
9、应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断,病原学及相关检测,（三）病毒分离 实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展 三级适用于主要通过呼吸途径使人传染上严重的甚至是致死疾病的致病微生物或其毒素； （四）特异性抗体检测 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体滴度呈4倍或以上升高。用于回顾性诊断,病原学及相关检测,流行病学史 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系 （1）疑似病例：临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/有流行病学史。 （2）确诊病例：临床表现/有流行病学接触史+呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽
10、流感病毒/H7N9禽流感病毒核酸检测阳性/动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊断标准,（3）重症病例： 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 呼吸困难，呼吸频率24次/分； 严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 出现休克、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）或MODS（多器官功能障碍综合征）。,诊断标准,易发展为重症的危险因素包括： 年龄60岁 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等 发病后持续高热（T39）3天及3天以上 淋
11、巴细胞计数持续降低 CRP(C反应蛋白)、LDH(乳酸脱氢酶)及CK(肌酸激酶)持续增高 胸部影像学提示肺炎 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视,诊断标准,NA的作用： 病毒出芽后切断HA和受感染细胞表面神经氨酸残基的连接使病毒释放 切断病毒颗粒之间神经氨酸残基的连接，防止病毒集聚，保持病毒自由活动 避免病毒受呼吸道粘液中神经氨酸残基的限制，保持病毒自由活动,神经氨酸酶,奥司他韦（达菲）、 磷酸奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦 使用时机： （一）各类流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用疗效确切，应尽量在发病48小时内开始使用。 （二）对于人感染H7N9禽流感重
12、症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。,神经氨酸酶抑制剂,适应症： （一）临床诊断为流感的病例均可以使用神 经氨酸酶抑制剂治疗 （二）人感染H7N9禽流感相关病例 1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用 2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用,神经氨酸酶抑制剂临床用药,适应症： （三）甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用： （A）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例 （B）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
13、（C）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； （D）其他不明原因肺炎病例。,神经氨酸酶抑制剂临床用药,适应症： （四）未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的 （A）对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者要及时使用 （B）对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用,神经氨酸酶抑制剂临床用药,用药前应留取呼吸道标本，并动态后续留取标本。注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。,神经氨酸酶抑制剂临床用药,奥司他韦（Os
14、eltamivir） 成人：75mg BID，疗程5-7天 儿童：1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重15Kg，30mg BID；体重15-23Kg，45mg BID；体重23-40Kg，60mg BID；体重40Kg，75mg BID。 对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂。,神经氨酸酶抑制剂临床用药,扎那米韦（Zanamivir）： 成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗,神经氨酸酶抑制剂临床用药,帕拉米韦（Peramivir） 部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，应考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。,神经氨酸酶抑制剂临床用药,早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重 症病例 救治,流感患者+接触史 乙类传染病管理 及时送检PCR 尽早用神经氨酸酶抑制剂 及时转送有条件医院,防控人感染H7N9禽流感,再见！,
