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1、中 药 的 合 理 应 用,我们今天要探讨的中药的合理应用包括以下两方面的内容 ： 一、中成药的联合使用 二、中西药的联合使用 中药 凡是在中医药理论的指导下，用以防病、治病的药物的总称。 包括: 1.中药材 2.中药饮片 3.中成药,黄芪 人参,合理应用的重要性,社会的发展使得人们对预防、医疗、康复、保健、养生等服务的需求不断增长，中药的应用受到前所未有的关注。疾病谱的改变，人口老龄化也为中药的使用拓展了新的空间。 在一些疑难病症和多系统病变的治疗中，中药以其整体调整和多靶点的作用特点显示出独特的优势和巨大的潜力。 目前，我国临床应用的中药种类繁多，数量巨大，每种中药又含有许多组分，作用机制
2、复杂。治疗中既要考虑致病原因，又要顾及辨证分型，还要考虑患者的个体差异. 药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应对机体不利的一面，药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。 因此作为一名医务工作者，必须熟练掌握和及时更新合理使用中药的知识和相关技能。,第一节 中成药的联合使用,中成药在临床上运用得当可取得预期疗效。 倘若配伍或使用不当，则可产生不良的作用。 因此，医师除了应掌握辨证论治与辩病施治之 外，也要对中药的配伍问题进行更加细致地研 究，保证患者安全、合理地用药。,一、中成药的合理配伍联用,由于中成药成分固定，有时难以适应错综复杂的病情
3、，因此需要依据病情联合用药，以达到治疗目的。 例1：高血压病证属肝肾阴虚、风阳上扰者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药。脑立清含磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，可以平肝潜阳降逆，但其滋阴力逊。六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，重在滋补肝肾之阴，二者合用，可互补各自不足。,例2：益母草颗粒有收缩子宫的作用，能促进子宫腔内残留组织、积血排出，常用于人工流产术、引产术后的治疗，对子宫复原、产后止血效果很好。妇血康颗粒具有活血化瘀、祛瘀止血的作用，单剂治疗药流后的出血效果不理想但配伍益母草颗粒后止血效果明显提高，可作为药流后出血的常规治疗方案应用。 例3：治疗阳虚夹湿之泄泻若单用
4、附子理中丸，虽亦可取效，但不太理想；若再配伍以健脾丸则既可温运脾阳，又可健益脾气，可收事半功倍之效。,据现代研究，牛黄清心丸(局方)为防治心脑血管卒中的理想药但该药价格昂贵，如遇此况，可取牛黄解毒丸配柏子养心丸，各取一丸代之，两药配伍变寒凉与温补为平补，养心益气而不燥，清心凉窜而不寒，其效果不亚于局方牛黄清心丸。 联合用药还可按脏腑生克规律来选择，如精关不固的滑精证，用金锁固精丸或锁阳固精丸时，每令患者在一段时间内加服健脾调胃之参苓白术丸一类，可间接强化补肾固精之功。,二、中成药联用的配伍禁忌,临床上使用中成药对于病情单纯的仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相兼，就需要选择两种或两种以上
5、的中成药配台使用，以适应复杂的病情。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。,l含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌,中国药典(2005年版，一部)中有不宜同用药的规定，从不宜同用药的品种来看没有突破“十八反”和“十九畏”所含的品种。“十八反”、“十九畏”中的药物，应属配伍禁忌，原则上是禁止应用的。 对于饮片处方，如果药味中含有“十八反”，“十九畏”药物，那是比较容易发现的。但对于中成药，只有熟悉中成药制剂的处方内容，才有可能发现此类的配伍禁忌。,例1：治疗风寒湿痹证的大活络胶囊、天麻片等均含有附子，而止咳化痰的川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依
6、据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。 例2：利胆中成药利胆排石片、胆康胶囊、胆宁片等都含有郁金，若与苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散等含丁香(母丁香)的中成药同时使用，就要注意具“十九畏”药物的禁忌。,2中成药联用时所含有毒药物的“增量”和“叠加”,数种功效相似的中成药联用，在各自制剂的 组成中往往有一种或几种相同的药味。因此联用将会增加某一味或几味药的剂量。 例如：大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。 故在使用时应考虑药物“增量”的因素。尤其是几种含有
7、有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”以免引起不良反应。,3不同功效药物联用的辨证论治和禁忌,如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。 再如，盲目将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。,4某些药物的相互作用问题,含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如：复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补
8、心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用。,含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、跌打七厘片、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治癫灵片、双红抗喘丸、消瘿五海丸、消瘿顺气丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞导致药源性肠炎，赤痢样大便。,第二节 中西药的联合使用,随着中西医结合的深入发展，中西药联用遍及各个临床学科，成为我国临床用药的优势与特色，它拓宽了临床用药的空间，其联用机率呈上升趋势
9、。只要联用得当、合理，可相互为用，取长补短，使疗效增强，病程缩短，药物的毒副作用减少，尤其是对一些疑难重症的治疗，有时可取得意想不到的效果。如肿瘤病人在化疗同时服用中药能减轻毒副反应，肾脏病患者在用激素治疗的期间配用中药，可减少激素的用量，减低毒副反应等。然而，如果中西药配伍不当、剂量不适或用法不妥等，可使药效降低或消失，毒副反应增加或引起药源性疾病，延误病情，甚至危及生命，造成死亡。,一、中西药联用的特点,l协同增效 许多中西药联用后，均能使疗效提高，有时很显著地呈现协同作用，如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮(痢特灵)、磺胺甲基异唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。金银花能加强
10、青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用。丙谷胺与甘草、白芍、冰片一起治疗消化性溃疡，有协同作用并已制成复方丙谷胺(胃丙胺)。甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等与低分子右旋糖酐、能量合剂等同用，可提高心肌梗死的抢救成功率。丹参注射液与间羟胺(阿拉明)、多巴胺等升压药同用，不但能加强升压作用还能减少对升压药的依赖性。,2降低毒副反应,某些化学药品虽治疗作用明显但毒副反应却较大，若与某些适当的中药配伍，即可以提高效能减轻毒副反应。肿瘤患者接受化疗后常出现燥热伤
11、津的阴虚内热或气阴两虚，治以滋阴润燥清热或益气养阴中药而取效。 用甘草与呋喃唑酮合用治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。氯氮平治疗精神分裂症有明显疗效，但最常见的不良反应之一是流涎。应用石麦汤(生石膏、炒麦芽)3060剂为1疗程，流涎消失率为82. 7,总有效率达93. 6。,3减少剂量,珍菊降压片(珍珠层粉、野菊花、槐花米、盐酸可乐定、氢氯噻嗪)有较好的降压及改善症状的作用。若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60。地西泮有嗜睡等不良反应，若与苓桂术甘汤合用，地西泮用量只需常规用量的13，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。,4减少禁忌，扩大适
12、应范围,碳酸锂治疗白细胞减少症近年被广泛应用，但因其胃肠道反应也限制了其适用范围。如同时用白及、姜半夏、茯苓等复方中药就可减轻胃肠道反应，使许多有胃肠道疾患的白细胞减少症患者接受治疗。用生脉散、丹参注射液与莨菪碱合用，治疗病态窦房结综合征，既可适度提高心率，又能改善血液循环，从而改善缺血缺氧的状况，达到标本兼治的目的。,二、中西药联用的药物相互作用,(一)在药动学上的相互作用 中西药联用时影响药物的吸收，主要是影响药物的透过生物膜吸收和影响药物在胃肠道的稳定性。,1影响吸收,(1)影响药物透过生物膜吸收 中药中的某些成分如鞣质、药用炭、生物碱、果胶及金属离子等易与西药结合或吸附，特别是以固体形
13、式口服的西药，可导致某些药物作用下降。含鞣质较多的中药有大黄、虎杖、五倍子、石榴皮等，因此中成药牛黄解毒片(丸)、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉素、士的宁、利福平等同用，因为鞣质具有吸附作用使这些西药透过生物膜的吸收量减少。蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子等不宜与生物碱、酶制剂同服，因为药物炭吸附生物碱及酶制剂，抑制其生物活性，影响药物的吸收。含有果胶类药物，如六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等不宜与林可霉索(洁霉素)同服，同服后可使林可霉索的透膜吸收减少90。,(2)影响药物在胃肠道的稳定,中成药中含有某些重金属或金属离子，当与一些具有还原性的西药配伍使用时，会生成不溶性鳌合物影响药物在胃肠道的稳定
14、性，甚至造成毒副反应。四环素类抗生素是多羟基氢化丙苯衍生物，在与含金属离子如Ca2+、Fe2+、Fe3+、Al3+、Mg2+等的中药如石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾等以及含有以上成分的中成药如牛黄解毒片等同服时，酰氨基和多个酚羟基能与上述金属离子发生鳌合反应，形成溶解度小、不易被胃肠道吸收的金属螯台物，从而降低四环素在胃肠道的吸收。一些含生物碱的中药如麻黄、颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪等，可抑制胃蠕动及排空，延长红霉素、洋地黄类强心苷药物在胃内的滞留时间，或使红霉素被胃酸破坏而降低疗效，或使强心苷类药物在胃肠道内的吸收增加，引起洋地黄类药物中毒。因此含有上述中药成分的中成药都不宜与红霉
15、素、洋地黄类药物同时口服。,2影响分布,某些中西药联用相互作用后，血药浓度有所变化，影响药物与血浆蛋白组织结合。碱性中药如硼砂、红灵散、女金丹等，能使氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等排泄减少，吸收增加血药浓度上升，药效增加2080倍，同时增加脑组织中的药物浓度使耳毒性增加，造成暂时性或永久性耳聋故长时间联用应进行血药浓度监测。含有鞣质类化合物的中药在与磺胺类药物合用时，导致血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者可发生中毒性肝炎。银杏叶与地高辛合用可促进主动脉内皮细胞内Ca2+水平，使地高辛的游离血药浓度明显升高，易造成中毒，因此，临床上两者联合使用时应适当降低地高辛剂量
16、，并进行血药浓度的监测。,3影响代谢,中西成药配伍时会影响药酶的活性，从而影响药物在体内的代谢。 (1)酶促反应 中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇，乙醇是常见的酶促剂，它能使肝药酶活性增强，在与苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素等药酶诱导剂合用时，使上述药物在体内代谢加速，半衰期缩短，药效下降；当与三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林及多虑平等配伍使用时由于肝药酶的诱导作用，使代谢产物增加，从而增加三环类抗抑郁药物的不良反应。,(2)酶抑反应 中西药合用时发生酶抑反应也会影响药物在体内代谢，使药效降低或毒副作用增加。富含鞣质的中药大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等在与淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生等含酶制剂联用时可与酶的酰胺键或肽键结合形成牢固的氢键缔合物，使酶的效价降低，影响药物的代谢。单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼、司来占米等通过抑制体内单胺氧化酶的活性，使单胺氧化酶类神经递质如
