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1、第 一 章 问 诊,第一节 问诊的意义及方法,注 意： 环境要安静适宜。 态度要 严肃认真 又 和蔼 。 切忌使用医学术语。 不可暗示、诱导病人。 应围绕主诉询问。 危重病人待病情缓解后再详询。,第二节 问诊内容,一、一般情况,一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯 、工作单位、现住址等。,二、主 诉,概念：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 主诉是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、二个症状，即“主症”，要求简明厄要。 问诊时要将主诉所述的症状体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚。 主诉中不能用病证名，而只能用具体症状、体征来描述。,三、现 病 史,病情的发生、发展、
2、变化 已实施的诊断、治疗,(见下),1发病情况,主要包括： 发病时间，发病原因或诱因，最初的症状及其性质部位，当时曾作何处理等。 意 义： 对于辨别疾病的原因、病位、病性有重要的作用。,2病变过程,对于了解病情发展趋势有重要意义。,3诊治经过,了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。,4现在症状 (主体内容),四、既往史,主要包括： 1既往健康状况 2既往患病情况,五、个人生活史,个人生活史主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。,已婚女性应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产等。,六、家族史,家属及接触密切的人的健康和患病情况。,第三节 问现在症
3、,问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。,张景岳十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧因十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。” 注意：不能千篇一律地按此机械套问。,一、问 寒 热,恶风病人遇风冷剧，无风尚可。 多因外感风邪，风性开泄，肌腠疏松；或肺卫气虚，卫表不固所致。 恶寒病人新病，全身无风亦冷 多因外邪客表，卫气被郁，外感病多见。 畏寒病人全身或局部怕冷，易缓解。 多因阳气虚弱，或寒邪凝聚脏腑，或痰饮病。 寒战病人冷剧颤栗。 多因寒邪过盛，或热毒病，
4、或疟疾，或药后反应。,寒：即怕冷,是病人的主观感觉。,热：指体温升高，或仅自觉全身或某一局部发热。 (后者更能指导选药？),1.外感病，邪郁卫气发热； 2.单个脏腑实热证：心、肝、肺(鼻热气)、胃(可体温升高或胃脘灼热)、大肠(阳明腑实)、小肠(治心)火，脾胃、肝胆、大肠、膀胱湿热，痰火扰心、痰热壅肺、胆郁痰扰，瘀热攻心。 3.虚热证：心、肺、肝、肾、胃 阴虚; 气虚发热； 血虚发热。 4.阴盛格阳之真寒假热证。,必须问清：,有、无 是否同时出现(恶寒发热；但热不寒；但寒不热；寒热往来) 轻重程度 出现时间 持续时间 必伴症状, 恶寒发热,【概念】 恶寒发热同时出现，绝大多数见于感冒(表证)。
5、 【病机】 外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒 卫阳失于宣发，则郁而发热。,恶寒重发热轻,风寒、风热、风寒湿三种表证的重证早期。,恶风、发热轻,风邪 表证。(太阳中风证),发热明显，恶寒轻,风热表证。自觉身热，似欲出汗，减衣不能。,不仅与病邪的性质有关，且与邪正对比有密切关系：,邪正俱盛者恶寒发热皆较重 正邪斗争激烈 邪轻而正衰恶寒发热均较轻 正邪斗争不甚 邪盛而正衰恶寒重发热轻 邪盛故恶寒重，正太虚，烧不起来,其他寒热并见者： 疮疡在火毒内发的早期，或在酿脓的中期，以及疮疡已溃毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现； 湿温初起； 食积； 急性热毒证之极早期； 里实热致大汗后，热稍退，汗出肌疏，后
6、背微恶风；, 只有怕冷 (但寒不热),表证极早期； 虚寒证心、脾胃、肾阳虚； 里实寒证寒凝心脉、寒饮停肺、寒凝肝脉、寒邪犯胃、寒积、肌腠寒湿、关节寒湿；,壮热、潮热、微热,(三) 只觉得热 (但热不寒),壮 热,标准：体温39以上，不恶寒只恶热 常兼：面赤，汗多，烦躁，渴，饮冷 多 见 于 ： 实热证肺热壅盛、痰火扰心、阳明腑实证(又名热积重证)、气分热盛(又名阳明经证、肺胃热盛证，实为弥漫性全身里热证)、湿温、热入血室； 虚热证极少数气虚发热、极少数血虚发热； 假热证阴盛格阳；,潮 热,如潮汐之定时 可分为：日晡，午后及夜间，身热夜甚,日晡潮热：（又称阳明潮热）,特点：下午35时才现发热，或
7、热势更甚。由于阳明经气本就旺于日晡，又加胃、肠二经染实火，故于此时热甚。 见于： 胃气郁热(肝胃气滞)； 阳明腑实证。, 午后至夜间潮热：,特点： 五心烦热手足心热及心烦 骨蒸 自觉有热自骨内向外透发 身热不扬身觉热，周身不爽，初扪不甚热，稍久即灼手 病机： 阴虚内热； 湿温潮热； 瘀血郁热,(3)身热夜甚：,特点：“夜热早凉” 病机：温病热入营分后期，阴液大伤，余热未尽净。,微热,发热不超过38.5，或仅自觉微有发热。 常见： 气虚发热，血虚发热，阴虚发热，气郁发热 四种：,(1)气虚发热,绝大多数为长期微热，劳累后诱发或加重，常兼自汗、少气等，舌常淡白，必有齿痕。 (2)血虚发热 时有低热
8、，头晕，可能面白、舌淡，下眼睑必淡白，苔、小便必不黄，不渴，脉空虚。 (3)阴虚发热 (4)气郁发热 常与情志因素有关，常伴胸闷，急躁易怒等 (5)小儿夏季热 小儿每年夏季长期发热，至秋冬自愈，多属气阴两虚。,(四) 寒热往来,【概念】 指病人自觉恶寒与发热交替发作半表半里证 【病机】 可见于 少阳病 和 疟疾 。,此外，少量表邪郁于肌肤之下难出，也可出现轻度寒热往来，一日数发，有明显感冒病史，脉必浮，仲景用桂二麻一汤、桂麻各半汤等。,二、问汗,汗的作用：调和阴阳，滋润皮肤,调节体温等作用。 病理汗象：当汗不汗；不当汗而汗；或仅见身体某一局部汗出。, 有汗、无汗,1.无汗：,（）表证无汗： 风
9、寒(湿)、暑湿、风热轻证、秋燥 （）里证无汗： 绝大多数里证,有 汗,风邪犯表证（太阳中风证、风邪外感) 风热表证（中重度）,（）表证有汗：,（）里证汗出：,里实热证。如气分热、热积、湿温。 虚证。如气虚 自汗、阴虚 盗汗、亡阴亡阳 绝汗 等，详细见后。 水饮病。可见但头汗出。, 特色汗出,.自汗：,表现：经常性清醒时汗出不止，活动之后加重。 病证：为气虚证、阳虚证。 病机：阳气虚弱，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动更加耗伤阳气，因而汗出更甚。,2.盗汗：,表现：睡着后汗出，醒后则止。(多种) 病证：阴虚内热，或气阴两虚(会自汗、盗汗并见)。 病机：阴虚阳亢，内热内生，蒸津外泄。入睡之时
10、，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳复归于表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。,绝汗：,表现：大汗不止，又称为脱汗。 病证：亡阴、亡阳。 区分： 亡阴病势危重，高热烦渴，脉细数疾，而见汗出如油，热而粘手。 亡阳病势危重，身凉肢厥，脉微欲绝，而见大汗淋漓，汗稀而凉。,战汗：,表现：先寒战颤栗十分钟左右，而后汗出 病机：邪正相争，病情发展的转折点 预后： 汗出热退，脉静身凉 邪去正复。 汗出后仍烦躁不安，脉来疾急 邪胜正衰。,5冷汗：,所出之汗有冷感。 病证：阳气虚或惊吓。,6热汗：,所出之汗有热感。 病证：里热证。,7黄汗：,汗将衣服染黄。 病证：湿热； 狐
11、臭；, 只某处汗出,头 汗,可能原因： 上焦热盛，逼津上泄。 中焦湿热郁蒸上攻。 阳明腑实证。 虚阳上越，元气将脱。 生理现象：进食辛辣热汤、饮洒。,半身汗出,身体该出汗时，只有一半出汗，另一半无汗。无汗的半身有病。 病证：中风、痿症及截瘫病人。 (临床意义：不必惊慌),手足心汗,伴咽干口燥，五心烦热者阴虚内热 伴烦渴饮冷，尿赤便秘者实热尚轻 伴腹胀纳少便溏，乏力者脾虚不摄 仅苔腻，无其它不适者 湿浊内盛,心胸出汗,兼神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠等症心脾两虚。 兼心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软等症心肾不交。 还可见于胸腔血瘀证。,5阴汗,指外生殖器及其周围汗出。 病机： 很多小疙瘩下焦湿热 湿湿
12、冷冷 肾阳虚,三、问疼痛,【病因病机】 不通则痛：感受外邪，气滞、血瘀、痰浊、食滞、虫积、寒凝等阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅 因实致痛 不荣而痛：气、血、阴、阳、精脏腑经络形体失养 因虚致痛,(一)问痛的部位,头 痛,整个头部，或头的前、后、两侧、顶部痛 后头痛连项太阳经 羌活。 两侧头痛者少阳经柴胡。 前额或眉棱骨痛阳明经白芷。 巅顶痛厥阴经藁本。 头痛齿亦痛少阴经细辛,经 脉,原 因,实证表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫 虚证气、血、阴、阳、精亏,.胸 痛,是指胸部正中、或偏侧、或全胸痛。 多为心肺的
13、病变。 左胸心前区憋闷作痛痰、瘀等阻滞心脉 胸痹。 胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者 心脉急骤闭塞，气血闭阻真心痛 胸痛，颧赤，盗汗，午后潮热者肺阴亏虚，虚火灼络肺痨 感冒后胸痛者局部，不咳亦痛肺痈初起 感冒后胸痛者一咳全胸皆痛，不咳不痛 只需治咳嗽 发烧，咳嗽，局部胸痛，咯腥臭痰肺痈,胁 痛,是指胁的一侧或两侧疼痛，大多与肝胆病变有关。 如肝气郁滞；肝胆湿热；肝火；以及饮停胸胁等证型。 肝阴虚、肝血虚、胆道蛔虫、肝胆结石、胁部旧伤等亦致胁痛。,.脘 痛,脘又名胃脘、脘腹，指上腹部，剑突之下或偏左，是胃所在。 证型：胃寒(虚实)、胃火(虚实) 、气滞(肝胃) 、食积、气虚、瘀血、结石、湿(湿热)
14、(不洁)、痰饮； 阑尾炎初期、心脏病亦导致。 进食后加重者，实；饿则痛，食后减轻者，虚。,脘 痞,腹 痛,大腹、小腹、少腹 脐上为大腹，属脾与大肠； 脐以下为小腹，属肝、肾、膀胱、胞宫； 小腹两侧为少腹，属肝与大肠；,(证型见下),实证痛而拒按寒凝、热结、湿热、气滞(肝郁脾虚)、血瘀、食积、虫积、石淋等所致 腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者 肠痈或热积。 全腹痛，有压痛及反跳痛者腹部脏器穿孔(热毒弥漫)。 脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者结石。 妇女小腹及少腹部疼痛痛经、宫外孕破裂等病。 虚证痛不剧，喜按气、血、阴、阳虚。,背痛,脊痛不可俯仰者督脉损伤(
15、劳伤)、风湿、阴虚筋急。 腰背酸痛，怕冷鼻塞风寒。 肩、上背同痛风湿(如肩周炎)。,腰 痛,指腰正中，或两侧痛。 腰部慢性酸痛，与天气、过劳、外伤无关肾虚 腰部冷痛沉重，阴雨天加剧寒湿(关节炎) 腰痛引及单侧下肢肾亏、风湿或瘀血(腰椎病变) 腰部突然剧痛，向前下引及少腹部，随之尿血肾结石(石淋) 腰痛连腹，绕如带状带脉损伤。,如两侧腰部有叩击痛，可作为诊断肾病的重要指征。,四肢痛,指单纯的四肢痛。 整个一只手或脚痰湿、瘀血、劳损 仅关节痛：风湿性关节炎、类风关 寒(痛)痹痛较剧，冷水或降温触发、加重 湿(着)痹痛处麻木、沉重，天阴下雨触发、加重 风(行)痹痛处不固定 热 痹 关节红肿，甚至自觉发烫 独足跟或胫膝酸痛肾虚,周身痛,新病周身疼痛感受风寒(湿)、湿温初起； 久病卧床，周身作痛气血亏虚兼气血不畅； 产妇周身作痛苔不腻者，为肌肤气血乍虚而不荣。,(二) 疼痛性质,胀痛：,在胸、胁、脘、腹、乳，绝大多数有气滞。 在头、目肝阳上亢、肝火、肝气。 关节胀关节炎前兆，作风痹治,刺痛：,疼痛如针刺瘀血 遇热水，肤如针刺寒凝 天气热正常,3走窜痛：,痛处游走不定，甚至走窜攻痛。 在胸腹腔，称窜痛气滞。 在肢体关节，称游走痛风痹。,4绞痛：,痛如刀绞。 有形实邪，或寒邪凝闭。 如：心脉痹阻引起的“真心痛” 结石阻塞尿路引起的小腹痛； 寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛。,
