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1、类风湿关节炎的早期诊断及治疗,RA分类（诊断）标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断 病例对照研究，262例RA，262例其他风湿病（OA、SLE 、PsA、Other) RA平均病程77年 针对病程长、症状典型者,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,建立新分类标准的目的 识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分化关节炎 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的“RA” Therapy with synthetic DMARDs should be sta
2、rted as soon as the diagnosis of RA is made The Earlier the Better !,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,6分或以上肯定RA诊断,2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其他疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不要把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的两个条件 关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛）、超声、MRI 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项： 受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕
3、，lst CMC)关节和第一足趾指关节（lst MTP) 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs)、第一指间关节 （lst IP)、足趾关节25（MTP 25）、腕关节,每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如， 患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分,满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎除外 其它疾病（未分化炎性关节炎） 有无典型侵蚀改变 关节受累数 血清阳性病程CRP/ESR,关于关节侵蚀：满足必备条件即可诊断,否,是,否,是,否,是,RA诊断流程图,否,是,否,否,否,是,是,是,RA诊断流程 ,未归类/诊断为RA,R
4、A,类风湿性关节炎（RA),RA,RA,RA,RA,是,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,是,2009标准 敏感性：有利于RA早期诊断 缺少“可能的RA”评分 特异性：“宽松”误诊 除外其它疾病所致 影像学改变有助于RA早期诊断 尚需更多的临床验证,类风湿关节炎治疗 病程 ACR 类风湿关节炎治疗建议 疾病活动度 预后因素 EULAR 类风湿关节炎治疗建议 （15条） 2010 国际指导委员会 类风湿关节炎治疗建议 （10条）,国际指导委员会关于RA目标治疗的10条建议 (1) RA治疗的
5、主要目标是达到临床缓解。 (2) 临床缓解的定义：没有明显炎症活动的症状和体征。 (3) 虽然达到临床缓解是治疗的主要目标，但可靠的证据显示：达到低度疾病活动性（LDA）亦可作为一条替代目标，特别是在那些病程较长的RA患者中。 (4) 在达到理想的治疗目标之前，应至少每3个月对治疗用药进行一次调整。 (5) 应定期评估并记录疾病的活动性，对于高度或中度活动性的患者，应每月随访并进行评估，对于已经达到LDA或临床缓解的患者，可以每3-6月进行随访和评估一次。 (6) 使用包含关节评估在内的疾病活动度评估方法对于指导临床治疗非常有必要。 (7) 在确定治疗方案时，除了应考虑疾病活动度评分以外，还应
6、考虑到结构改变和功能损害的情况。 (8) 达到预期的治疗目标后，在接下来的治疗过程中，应使患者维持在这一目标水平。 (9) 活动度评估方法的选择以及治疗目标的选择，可能受到诸如合并疾病、病人因素或用药风险等因素的影响。 (10) 应适当告知患者治疗的目标以及风湿科医生为其制定的治疗策略。,早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-Target) 严格控制（tight control) MTX是治疗的核心药物（anchor drug) MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂 合理使用糖皮质激素 长期缓解者可逐渐减药或停药,类风湿关节炎治疗的共识,目标治疗:（ tr
7、eat-to-Target) 以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标 追求更加个体化治疗,疾病活动度的核心指标： 关节肿胀数 关节压痛数 CRP/ESR DAS28/44 ACR临床缓解标准 影像学缓解：MRI,US,2007EULAR: 回顾所有关于早期预测的45项研究，下列因子对持续侵蚀性 有预测作用 肿胀关节数和压痛关节数 CRP和ESR RF和抗CCP抗体滴度 早期发现影像学侵蚀灶 其它：女性患者,严格控制（Tight Control) 密切随访：活动群至少每月随访1次 稳定期至少每3个月随访一次 根据病情活动度调整治疗方案 直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期 维持（至少6个月
8、以上）,药物选择：MTX首选 MTX：锚定药物（Anchor Drug) 小剂量（7.520mg/w）每周使用是长期最有效和安 全的药物 大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用， 根据个人差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5 mg/w；慢减2.5 mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,RA应用生物制剂的指征 病情高度活动 具有预后不良的特征 同时患者没有治疗治疗费用限制 病程6个月，MTX联合其它DMARDs或MTX续以其它 DMARDs治疗失败。,无预后不良 DMARD单药 未使用DMARD 有预后不良 MTX+生物试剂 无预后不良 更换或加一另种DMARD
9、MTX+生物试剂 初始DMARD 未达控制 有预后不良 MTX+生物试剂,无反应,药物选择：皮质激素 大剂量（40 60/d）可作为诱导缓解 激素10/d长期使用应避免 小剂量（5 /d）长期维持有争议；预防骨质 疏松、高血压、糖尿病等,先减或停用皮质激素 其次是生物制剂 最后考虑是否减停MTX或其它传统DMARDs,RA达标治疗的流程。两条主线分别表示不同的治疗目标，即达到缓解并维持缓解的主要目标，以及针对病程较长的RA患者而制定的达到并维持低疾病活动性的替代目标。达到并维持这两条治疗目标的措施基本相同。应当适时地对疾病进行包括关节评估在内的疾病活动度评估，并根据评估结果适当调整治疗。,新的治疗药物不断涌现 TNFa抑制剂：etanercept, adalimumab,remicade, CTLA4-Ig：abatacept IL1抑制剂：anakinra B细胞清除：rituximab IL6抑制剂：tocilizumab,新的口服化合物：完全不同于以往的药物 Syk抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注 JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等） 激酶的合成 小分子有机化合物，剂型的改进可以口服 均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节 副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血等），安全性有待进一步观察,
