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1、新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 017 住 院 号173460 医 保 号21128978姓 名 陈永和 工作单位 阿勒泰地区一牧场 性 别 男 性 住址阿勒泰地区一牧场年 龄 82岁 入院日期 2008-10-11 11时52分 族 别 汉 族 记录日期 2008-10-11 20时30分籍 贯 湖北黄岗 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 离休职工 主 诉：反复咳、喘16年余，心悸、气短3年余,加重3天。 现病史：患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出
2、呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次在我门诊就医，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我
3、院就诊，门诊以“慢阻肺”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。既往史：平素体质差，既往有高血压病史7年余，血压最高达180/110mmHg，间断地服用过胶囊等药物，平时不常测血压，血压波动情况不详。 1995年因皮肤粘膜黄染在我院感染科住院诊为“急性病毒性肝炎”，经治疗后黄染消失，出院后未再复查。无外伤及手术史，无药物过敏史，未接种乙肝疫苗，无输血史。个人史：出生于原藉，小学毕业。1959年来疆，在地区一牧场农村至今，病后退休。吸烟史40年余，以莫合烟为主，20支左右/日，病后戒烟；不饮酒史。婚姻史、生育史：结婚五十余年，爱人体
4、健，夫妻关系和睦。婚后有子女2人家族史：父母已故，死因不详，否认“家族性遗传病及传染病史”。体 格 检 查 体温35， 脉搏100次 /分 呼吸22次 /分 血压160/95Hg一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸
5、形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及病历续页姓名陈永和 科别 急 床号017 住院号173460 医保号21128978抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不
6、大，听诊 心率100次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹
7、壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（-），Oppenheim征（），Gordon征（）,Chaddock征（）,Hoffmann征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。辅助检查心电图 大致正常病 历 摘 要患者咳、喘40年余，心悸、气短3年余,加重3天入院。患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加
8、重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次在我门诊就医，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重。 体温35， 脉搏100次 /分 呼吸22次 /分 血压160/95Hg发育正常，营养一般， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点。口唇及肢端略发绀，全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，口唇粘膜发绀，咽部略充血，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸
9、廓对称，前后径约等于横径， 触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率100次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性移动性浊音（），肝浊音界存在，肠鸣音活跃，双下肢无可凹性水肿。 辅助检查心电图 大致正常入院诊断：1. 慢性喘息性支气管炎
10、 初步诊断： 1. 慢性喘息性支气管炎（急性加重）阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿2. 高血压病3级（高危组） 2. 高血压病3级（高危组）补充诊断：经治医师签名：顾琴 经治医师签名：顾琴 经治医师手签： 经治医师手签： 2008-10-11 病历续页姓名陈永和 科别 急 床号017 住院号173460 医保号211289782008-10-11 17时30分 首次病程记录 患者，陈永和，男性，82岁，汉族，阿勒泰一牧场退休职工，咳、喘16年余，心悸、气短3年余，加重3天入院。患患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘
11、液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次在我门诊就医，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，无双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，
12、门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿，心功能不全”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。平素体质差，既往有高血压病史7年余，血压最高达180/110mmHg，间断地服用过胶囊等药物，平时不常测血压，血压波动情况不详。体温35， 脉搏100次 /分 呼吸22次 /分 血压160/95Hg发育正常，营养一般， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点。口唇及肢端略发绀，淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚
13、佳，口唇粘膜发绀，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径， 触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率100次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形
