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1、由李发枝老师治疗风湿免疫病案引发的思考,河南中医药大学第三附属医院 辛凯,概述,中医病案举隅 倾听一下风湿界的声音 风湿界在思考什么 我们有什么 我们能做什么,病案举隅,某男，14岁，病案号15090028，2015年以全身多关节痛进行性加重1月为主诉就诊，患者1月前因劳累淋雨后诱发全身多关节疼痛，活动受限。既往患儿5岁时受凉后至双膝关节滑膜炎，经抗炎理疗对症处理后治愈。 查体：双肩、肘、腕、髋、膝关节发热、肿胀疼痛。体温最高38.5. 辅助检查：血沉100mm/h，c-反应蛋白67g/l抗环瓜氨酸抗体阴性，类风湿因子阴性。血常规正常，骨髓穿刺未见异常。MRI示：双髋关节积液、双肩关节积液。
2、外院诊断：幼年特发性关节炎。 治疗：柳氮磺嘧啶0.5g/次，3次/日；布洛芬片0.3g/次，3次/日。经多次沟通外院云患儿为未分化型脊柱关节病，可能会发展为类风湿性关节炎或强直性脊柱炎，提示预后不良。 疗效欠佳并发胃肠道反应重，纳差。于2015年9月10日首次求诊李发枝老师给予麻黄10杏仁10生薏苡仁30知母12生石膏20桂枝12甘草15共10剂，患者疼痛略减，仍需口服布洛芬并多汗。2015年9月23日复诊给予桂枝15白芍15知母15麻黄10白术10制附子15防风10黄芪30防己12生地12甘草12生姜大枣为引14剂，久煎1小时分早晚温服，疼痛明显减轻，同年9月22日复诊疼痛明显减轻，食欲差。
3、给予砂仁6继续服用14剂全身疼痛消失，血沉c-反应蛋白正常，活动自如，重返校园，治愈。几经回访患儿一切正常。,病案举隅,刘杰，女，66岁，2015030367. 初诊：2015-3-30，类风湿，全身关节痛，恶风寒，舌边右齿痕，苔薄白，脉沉弦。2015-3-25中医学院一附院类风湿因子IgA138.54,IgM457 方：桂枝20，白芍20，知母20，麻黄10，土炒白术15，制附子12，黄芪40，防风10，防己15，青风藤30，炒薏苡仁30，炙甘草15，生姜30g、大枣5枚为引，7剂。 四诊：2015-5-13，症减，再服上方14剂。 五诊：2015-6-2，周身恶风、痛均减，仍便溏2次每日。
4、2015-6-1中医学院一附院类风湿因子IgA127.43,IgM342.18,血沉40，桂枝20，白芍20，知母20，麻黄10，土炒白术15，制附子15，黄芪40，防风10，防己15，青风藤30，炒薏苡仁30，炙甘草15，生姜30g、大枣5枚为引，15剂。 六诊：2015-6-17，舌淡边有齿痕，苔薄白。上方加清半夏20，干姜6，7剂。 .37,血沉27，处方：桂枝30，白芍30，知母：类风湿性关节炎，膝、足底、手指关节肿痛，有复发性口腔溃疡。,病案举隅,田新义，男，66岁，2015040322，独活寄生汤治疗腰痛案。 初诊：2015-4-29，腰及左下肢痠困4月余，舌正红，苔白厚，脉沉。处
5、方：秦艽12，独活10，桑寄生20，当归12，川芎10，白芍12，熟地12，炒杜仲12，细辛3，桂枝20，黄芪60，苍术15，防己20，制附子12，川牛膝12，炙甘草10，生姜大枣为引，10剂。 李永霞，女，34岁，2015050245独活寄生汤-骶髂关节炎 初诊：2015-5-22，颈、背、腰、髋痛6年，夜间加重。2012-7-6商丘市第三人民医院CT示：双侧骶髂关节炎。予当归芍药散三方12剂。 二诊：2015-6-12，诉服上方症状不减轻。处方：秦艽12，独活10，桑寄生20，当归12，川芎10，白芍15，熟地15，炒杜仲12，细辛3，桂枝15，黄芪60，防己20，茯苓15，防风10，葛根
6、20，威灵仙20，甘草12，川牛膝12生姜大枣为引，12剂。 三诊：症状减轻，再服上方12剂。,倾音听一下风湿界的声音,说起早期类风湿关节炎，那么就不得不提到2016年EULAR早期关节炎治疗专家推荐。2016年6月12日EULAR会议上，来自法国的Bernard Combe教授做了更新关于早期关节炎治疗推荐的报告。此次在2007年推荐上做了更新，让我们一起来回顾一下2016年推荐的4项主要原则和12项推荐意见。,倾听一下风湿界的声音,RA2016EULAR治疗推荐更新： 4条主要原则： A、治疗应以最好医疗照顾为目标，必须由患者和风湿病医生共同制定。 B、根据疾病活动度和其他因素，如结构损伤
7、进展、合并症和药物安全问题来调整治疗方案。 C、主要由风湿病医生来治疗。 D、RA增加个人医疗成本和社会成本，医生均应考虑。,倾听风湿界的声音,12条治疗推荐： 1、 RA确诊后应尽快开始用改善病情抗风湿病药（DMARDs）治疗。 2、 应以每位患者达到临床持续缓解或低疾病活动度为治疗目标。 3、 对活动期患者的病情监测频率应为每13个月，如果开始治疗后，最多3个月病情无改善或者6个月仍未达到治疗目标，应调整方案。 4、 甲氨蝶呤（MTX）应为首选治疗策略的一部分。 5、 对MTX禁忌或早期不耐受的患者，来氟米特和柳氮磺吡啶应作为首选治 疗策略的一部分。 6、 在开始和转换csDMARDs时，
8、应考虑短期用糖皮质激素，可用不同剂量和给药方式，但应根据临床情况尽快减量。 7、 如果首选的csDMARDs治疗策略未达标，在无预后不良因素的情况下，应考虑用其它的csDMARDs。 8、 如果首选csDMARDs治疗策略未达标。在有预后不良因素的情况下，应考虑用其它的bDMARDs或tsDMARDs。 9、 bDMARDs和tsDMARDs应联合用一种csDMARDs。在不能用csDMARDs的患者中，与bDMARDs相比，IL-6通路拮抗剂和tsDMARDs可能有优势。 10、 如果bDMARDs或tsDMARDs无效，则应考虑用另一种bDMARDs或tsDMARDs。如果一种TNF拮抗剂
9、无效，可改用另一种TNF拮抗剂或其他作用机制的药。 11、 如果患者在激素减量后仍可维持持续缓解，可考虑bDMARDs减量，特别是合并用csMARDs时。 12、 如果患者维持持续缓解，可考虑csMARDs减量。,倾听风湿界的声音,总结： 1、 根据RA治疗推荐，应早期治疗，达标治疗，个体化治疗，应积极的患者教育。 2、 强调早期关节炎的机会治疗窗口（出现关节炎症状3个月内），建议发病6周内就诊。 3、 强调了临床影像学（B超）的确诊作用。 4、 一定程度上，肯定了糖皮质激素的应用。 5、 强调对活动期患者病情的监测频率（每1到3个月）。 6、 建议将bDMARDs和csDMARDs联合使用，
10、而非单药治疗。,倾听一下风湿界的声音,从该推荐建议可以看出，早期关节炎的规范化治疗在国际上越来越受到医务人员和患者的重视，同时早期关节炎的治疗应综合考虑合并症等其它因素。心血管疾病(CVD)合并症是RA患者死亡的主要原因之一。RA患者发生心血管疾病的风险几乎与糖尿病相似。2015年加拿大皮肤病-风湿病合并症倡议委员会制定的RA、银屑病（PsO）及银屑病性关节炎（PsA）患者合并症的管理指南2明确指出RA、PsA和PsO患者比普通人更易患CVD。与普通人群相比， 这些炎症性关节病(IJD)患者心血管死亡风险显著增加，即RA（RR 1.58,95% CI 1.47-1.70）、PsO（RR 1.3
11、2,95% CI 1.12-1.57）和PsA（RR 1.61,95% CI 1.09-2.38）。,风湿界在思考什么,随着风湿免疫类疾病诊断与治疗日臻完善，人们都在关注风湿免疫疾病发病前期的诊断与干预，也即越来越重视该类疾病机会窗口的把握。 这种喧嚣的背后我们冷静思考；这是个讲究精准治疗的时代，而现代医学这种大样本下的大治疗是否真的精准？ 自古我们辨病辨证的治疗是真正的精准治疗，但是否精准还和医者有极大关系,我们有什么,中医的诊治特点,我们的特色治疗体系 一、中医药治疗风湿病的原则 1坚持“治未病”的原则 2坚持扶正祛邪相结合原则 3. 坚持辨病与辨证相结合原则 4坚持治标与治本相结合原则
12、5. 重视因时因地因人制宜的原则 6重视宣散温通的原则 7重视综合治疗的原则,我们的特色治疗,、坚持“治未病”的原则 中医历来十分重视“治未病”。素问四气调神大论：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚夫？”。,中医的治疗特点,对风湿病而言：一是病后早治。 素问阴阳应象大论指出：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”素问八正神明论也说：“上工救其萌芽下工救其已成，救其已成者敗。,二是既病防变。 金匮要略所谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，温热经纬
13、外感温热篇所说：“先安未受邪之地”， 因疾病是不断变化的，肌体某一部位发生病变，必然要向相邻的部位或有关脏器传变，医师当把握好疾病的传变规律，采取预防性的治疗措施，阻断和防止病变的转移、扩大和传变，以达到最佳治疗效果。绝大多数风湿病是一种全身性疾病，其临床表现各不相同，有的以关节症状为主，有的以关节外表现或内脏损害为主。临床在治疗原发病的同时，一定要注意预防其可能发生的传变，如风湿热的心脏损害，系统性红斑狼疮的肾脏损害，干燥综合征的肺部损害等。,、坚持扶正祛邪相结合原则 运用扶正祛邪法则，必须根据邪正盛衰消长的情况，分清主次先后，分别采用以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或扶正祛邪并重
14、的方法。一般而言，风湿病发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主；邪实较急较重者，祛邪为主兼以扶正；正虚较急较重者，以扶正为主，兼以祛邪；若正虚邪实以正虚为主者，正气过于虚弱不耐攻伐，祛邪反伤其正，则应先扶正后祛邪；若邪实而正不虚者，或虽邪实正虚，若兼以扶正反而助邪，则应先祛邪后扶正，总之，注意运用扶正祛邪相结合的原则，同时注意以扶正不留邪，祛邪不伤正。,、坚持辨病与辨证相结合原则 辩证与辨病相结合研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引申发展。临证时，应将两者结合起来，把现代医学理化检查客观指标借来作为诊断时的参考依据，并在辨证论治的前提下对某病加入一些具
15、体针对性的药物进行治疗，如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、露蜂房来调节机体免疫功能，同时，对偏寒湿型者对偏寒湿型者，用川乌、桂枝；偏湿热型者，用寒水石、虎杖降低血沉、抗“”、等指标，使之恢复正常。痛风性关节炎属代谢障碍性关节病，（尿酸生成过多，排泄减少），常用土茯苓、萆薢降低血尿酸指标；增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起骨质增生的一种退行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草延缓关节软骨退变，抑制骨质增生。同时对颈椎增生者加葛根，腰椎增生者加牛膝、川断以引药直达病所。对强制性脊柱炎，常用狗脊、鹿角通利督脉；对坐骨神经痛，常用白芍滋肝柔筋。这些辨证用药规律，是诸多医家不断探索总结出来
16、的，有些已被现代科学试验研究所证实。,、坚持治标与治本相结合原则 标本同治也是风湿病常用的一个治疗法则。如久病或产后气血亏虚而又感受外邪，见面色苍白无华，唇色淡白，及肌肤肢体酸楚疼痛，麻木不仁，或经脉拘挛不舒，舌淡，脉细等虚实夹杂证，治疗可用四物汤补血以治其本，又可用独活、寄生、鸡血藤、威灵仙等祛风活络之品以治其标。此标本同治之法，有利于提高疗效，缩短病程，故为临床所常用。,、 重视因时因地因人制宜的原则 （1）因时制宜 （2）因地制宜 （3）因人制宜,6、重视宣散温通的原则 宣散温通，即宣散邪气，温通经络，这是风湿病最常用的方法。风湿病最基本的病因是“风寒湿”，最基本的病机是“气血痹阻不通”，“不通则痛”。通过宣散，使邪气得以散除；而温通之品，既能温散寒湿之邪，又能通利经络，通则不痛，风湿病方能逐渐痊愈。,7、重视综合治疗的原则 素问异法方宜论云：“圣人杂合以治，各得其所宜，得病之情，知治之大体也。”明张景岳类经论治论注曰：“杂合五方之治，而随机应变，则各得其宜也。”
