《2010年新版《病历书写基本规范》解读(含与2002年比较）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010年新版《病历书写基本规范》解读(含与2002年比较）（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2010年新版病历书写基本规范解读,为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年2月5日颁布了病历书写基本规范取代2002年8月16日颁布的病历书写基本规范（试行），并于今年3月1日实施 新“规范”结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,新版病历书写基本规范解读,新版的病历书写规范继承了旧版病历书写规范绝大部分的内容，根据试行后出现的新情况，新版病历书写规范与旧版相比改动归纳大致归纳： 第一，增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,新版病历书写基本规范解读,第二，新规范对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊
2、留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,新版病历书写基本规范解读,第三，增加了计算机打印病历的规范，新版第4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新版病历书写基本规范解读,第四，新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程
3、记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。,新版病历书写基本规范解读,第五，增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。,新版病历书写基本规范解读,第六，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。,新版病历书写基本规范解读,新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视： 第一，删除了“住院志”的表述 新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。,新版病历书写基本规范解读,第二，手术主刀医师要术前要亲自
4、检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。,新版病历书写基本规范解读,第三，知情同意书患者不仅签字还要签意见 新版第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条麻醉同意书和第25条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26
5、条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。,新版病历书写基本规范解读,第四，对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”， 新版病历书写基本规范规定：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2002旧版病历书写基本规范就有表述：“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时
6、签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”,新版病历书写基本规范解读,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002
7、试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历
8、书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行
9、）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写
10、基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,
11、病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本
12、规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,新旧版病历书写基本规范对照,病历书写基本规范（2002试行）,病历书写基本规范（2010）,55,首次病程记录,日常病程记录,上级查房记录,交接班记录,转出、转入记录,阶段小结,疑难病例讨论记录,抢救记录,会诊记录,术前讨论记录,术前小结,麻醉记录,病 程 记 录,出院记录,死亡记录,死亡讨论记录,入院记录,再次入院记录,多次入院记录,24
13、小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录,手术记录,首次术后记录,入院记录,56,手术知情同意书,特殊检查治疗同意书,自费项目使用同意书,病人授权书,医嘱单,体温单,检验报告单,医学影像资料,护理记录,手术护理记录,住院须知,廉洁行医备忘录,患方签署的医疗文书,医疗,护理,住院病历首页,病理资料,各种记录应根据“书写 规范”要求使用标准名称。,其它同意书,各种检查结果,57,病历完成时限,入院记录,再次入院记录,多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录,24小时内完成,手术记录,接班记录,转入记录,出院记录,死亡记录,58,入院8小时内完成,首次病程记录 经治或值班医师,抢救
14、后6小时内完成,抢救记录 经治或值班医师,术后即时完成,实施期内完成,首次术后记录 参加手术的医师,麻醉记录 实施麻醉的医师,病历完成时限,入院48小时内完成,上级首次查房记录 经治医师,入院24小时内完成,病危患者上级查房记录 经治或值班医师,术前24小时内完成,术前小结 经治医师,死亡后一周内完成,死亡病例讨论记录 经治医师,术后24小时内完成,手术记录 手术者或第一助手，术者签名,59,对病危患者每1天至少记录1次病程记录,对病重患者至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,日常病程记录,入院前三日，手术前一日及出院前一日病程记录,对病危患者每1天1次,对病重
15、患者至少3天一次,对病情稳定的患者，至少5天一次,上级查房记录,疑难危重病人必须有科主任或副主任医以上的查房记录,病程记录间隔时限,60,有关伪造或涂改病历的处罚规定,医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范明确规定，病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 医护人员尤其不得伪造病历，如确须修改病历必须按照该规范进行，否则就是不正规的修改行为（涂改病历）,61,医疗事故处理条例,第58条规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构或者其他有关机构应“由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书”，这是针对医疗机构做出的处罚。,62,中华人民共和国执业医师法,第37
