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1、12前 言安全生产是企业生存、发展的基础，是企业落实以人为本管理理念的直接体现，是决定大家小家幸福安宁的前提。针对公司系统连续发生张家口发电厂“11.7”和云冈热电公司“1.25”人身事故的严峻安全形势，大唐国际新一届领导集体号召全系统开展“安全为了谁” 大讨论，加强班组建设，组织反事故和外包工程专项整治，以 120 分的工作标准，打造安全生产铁军队伍，坚持抓小事防大事，严格管理，从严考核，坚决扭转安全生产被动局面。为加强班组安全管理，深化反事故安全警示教育，公司安全环保部本着“ 四不放过 ”的原则，对近年来系统内外发生的典型案例, 根据安规、 防止重大事故二十五项重点要求（2014 版） 、
2、中国大唐集团、大唐国际管理制度要求，结合安全生产管理实际，进行全面剖析，提出防范措施，供系统各企业学习反思。王欣总经理亲笔为事故汇编题词，体现了公司党组对安全生产工作的重视。系统各单位要深刻领会王总关于“ 安全生产事关国家人民利益，事关社会和谐稳定，是电力生产各项工作的基础，是决定大家小家幸福安宁的前提” 的工作要求，认真组织班组学习讨论，深刻吸取事故教训，进一步夯实安全生产基础。3该汇编包括有限空间作业、高处坠落、起重伤害、物体打击、触电、机械伤害等方面的事故案例，每个事故案例从原因分析、责任追究、防范措施、吸取教训四个方面进行分析。汇编工作采取滚动方式进行，现把有限空间作业部分下发，其它方
3、面的事故案例随后下发。45目 录一、张家口发电厂 11.17 煤仓清拱坍塌事故 .5二、云冈热电公司 1.25 卸煤沟蓬煤坍塌事故 .18三、长山热电厂 2.25 热风灼烫事故 .28四、黄岛发电公司“11.3”人身事故 .39附件： 有限空间作业管理要点及防范措施 .466一、张家口发电厂 11.17 煤仓清拱坍塌事故张家口兴唐电力检修有限责任公司（以下简称兴唐公司）承揽张电“ 辅助生产设备维护和检修”项目，负责 1-8 号炉制粉系统所属设备检修及维护，并对检修及维护作业实施安全监护。兴唐公司锅炉队派出三个皮带班组归属燃贮车间直接管理。宣化鑫峰承揽张电“一、二期原煤仓及缓冲罐清拱工程”，20
4、15 年 11 月 5 日，办理了开工手续。2015 年 11 月 16 日，4 号炉 4 号原煤仓结拱严重，设备部向燃贮车间下达清拱任务，通知宣化鑫峰做清拱准备，同时安排兴唐公司锅炉队负责办理工作票并监护。16 日 22 时，兴唐公司锅炉队工作监护人武晓勇到辅控室办理了4 号机 4 号仓清拱 工作票。17 日 2 时，放入鸡确认煤仓内无有毒气体，兴唐公司锅炉队工作监护人武晓勇,宣化鑫峰工作负责人朱江海组织工作班成员张国英（死者，男，41 岁）等 4 人开始清拱作业。张国英等 4 人佩戴普通安全带，从人孔门通过内部爬梯处进入原煤仓，将安全绳栓在爬梯上, 将安全带捆绑在安全绳上,安全绳预留部分较
5、长。仓内 4 名作业人员，其中 1 人负责仓内监护，张国英等 3 人负责清拱。工作负责人 朱江海和工作监护人武晓勇分别在原煤仓两侧人孔门处监护。3 时 37 分，工作监护人武晓勇到二单元主控室押回工作7票，武晓勇要求运行人员开启 4 号给煤机入口门，此时给煤机处于运行状态、其他作业人员仍在 4 号煤仓内进行清拱作业。8 时左右，煤仓侧壁上部存煤突然坍塌，张国英被掩埋。仓内监护人和另外 2 名工作班成员紧急进行施救，在施救过程中张国英安全带从其身体脱落。8 时 20 分，运行人员关闭 4 号给煤机入口门 ,宣化鑫峰组织施救。11 时 40 分，张电燃贮车间主任董明接到汇报。12 时 46分，董明
6、电话通知综合副点检长侯永宏，14 时左右，侯永宏与点检长崔连军一起到现场参与抢救。16 时 20 分，向厂部汇报。17 时 15 分，张国英被救出后送医院，经抢救无效死亡。8原煤仓清拱示意图（一）事故原因分析1.煤仓内作业人员佩戴的安全绳留绳余绳长度过长，未使用适合作业现场环境的安全带，严重违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第 5.6.5 条“进入煤斗后安全带应由监护人一直保持在稍微拉紧的状态”，导致煤塌方时被掩埋，是事故直接原因。2煤仓内作业人员在坡度大于 70 度的结煤处由下向上清拱，严重违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第 5.6.5条规定“如果煤堆积
7、在煤斗的一侧并有很大的陡坡(60 70 )时，应在进入煤斗前将陡坡用捅条消除”；和第 17.1.3 条关于挖掘土石方应自上而下施工的要求。同时违反三措两案中“由上向下逐步进行清理”的要求，是事故主要原因。93.宣化鑫峰第一工作负责人朱江海，同时作为监护人，对作业人员严重违反安规和三措两案自下而上清煤、安全带预留过长等违章行为视而不见、严重失职，是事故主要原因。4. 兴唐公司第二工作负责人武晓勇，同时作为监护人，对作业人员严重违反安规和三措两案自下而上清煤、安全带预留过长等违章行为视而不见、严重失职。同时，在给煤机处于运行状态、其他作业人员仍在煤仓内进行清拱作业时，要求运行人员开启给煤机入口门，
8、严重违反安规，是事故主要原因。5. 安全带选择不当，一方面未选择速差式安全带，坠落时作业人员未能被及时锁止，人员随塌方煤滑落被掩埋；另一方面没有选择全身式安全带，救援时安全带与人脱离。是事故的次要原因，也是事故扩大的原因。6.燃贮车间未认真履行“项目监护单位”的安全职责，对现场存在的诸多违章现象检查督促不力，现场检查监督不到位，事故汇报不及时，是事故原因之一。7.兴唐公司按合同规定，负责本次施工的监护工作，对现场存在的诸多违章现象检查督促不力，现场检查监督不到位，是事故原因之一。8.设备部作为外包工程归口管理部门，以包代管、只包不管，对现场存在的诸多违章现象监督管理不力，现场检查监督不到位，是
9、事故原因之一。9.发电部运行人员在给煤机处于运行状态，未确认作业人10员仍在煤仓内进行清拱作业，便开启给煤机入口门，严重违反安规，是事故次要原因。10.安监部作为安全监督管理部门，对设备部、兴唐公司、发电部、燃贮车间等单位履职不到位，对现场存在的违章行为监督管理不到位，是事故原因之一。11.外包工程管理不到位。设备部对“三措两案”编制、审核不严格，不能及时发现施工技术措施中违反电业安全工作规程5.6.5 条“煤斗出口挡板关闭，切断给煤机电源并挂警告牌” 的内容；未能结合煤仓清拱作业存在的风险开展有针对性安全技术交底；未到现场检查安全措施落实情况。12.违章突出，反违章不力。现场存在着未使用速差
10、式安全带、全身式安全带，对施工人员安全绳过长、站在浮煤下方“自下而上 ”作业等行为，工作负责人、现场监护人视而不见，管理不到位。13.现场管理混乱。运行人员在未核对现场作业人员全部撤离的前提下，打开煤斗出口挡板门，事故后未及时向相关领导汇报。14.原煤供应质量把关不严。进厂煤煤泥过多，煤仓结拱严重，导致清拱作业频繁，给事故留下安全隐患。15.监护人履职不到位。现场存在未使用速差式安全带、全身式安全带，作业时违反“自上而下”清煤规定等违章行为，工作负责人、现场监护人视而不见，管理不到位。16.工作负责人严重违章。在人员未从煤仓撤出的情况下，押回工作票，并要求运行人员开启煤仓挡板门；对施工人员安1
11、1全绳过长、站在浮煤的下方作业等违章行为未及时纠正。17.两票管理存在诸多薄弱环节。在人员未从煤仓撤出的情况下，押回工作票，开启煤仓挡板门未到现场确认。18.责任制落实不到位。工作负责人现场监护不到位，燃贮车间现场管理不到位，运行人员试运前确认不到位，设备部对外包工程管理不到位，安监人员监督不到位，相关领导未到现场监督检查。19.汇报不及时。事故发生后，工作负责人、张电燃贮车间、设备部均汇报不及时，延误了抢救。20.施救不当。没有有效应急措施，未采取及时在原煤仓处掏孔放煤等方式，缩短救人时间。21.培训教育不到位。生产人员对安全生产相关知识学习、培训流于形式，作业人员对电业安全工作规程及相关标
12、准不掌握。22.有限空间作业管理不到位。张电各级人员执行电业安全工作规程 、集团公司、大唐国际和本厂相关制度文件不严格，现场作业管理不到位，对煤仓清拱作业风险认识不足，未严格履行审批手续，现场防止人身伤害的防控措施未能有效落实。（二）事故责任追究1. 兴唐公司燃贮车间现场工作负责人武晓勇未认真履行工作负责人职责，对事故负现场管理责任。2.兴唐公司皮带二班技术员唐利平（代班长） ，对煤仓清拱作业监护工作未进行现场督促检查，对事故负间接现场管理12责任。3.检修公司燃贮车间副主任吴建新分管输煤系统工作，未认真履行“ 项目监护单位”的安全职责，未对煤仓清拱工作存在的风险向工作负责人进行风险提示，也未
13、对现场进行检查、督促；同时作为车间书记，没有做好本车间安全生产相关知识的宣传和教育工作，对事故负间接现场管理责任。4.检修公司燃贮车间主任董明对车间人员培训不到位，现场安全监督不到位，事故汇报不及时。对事故负主要管理责任。5.检修公司总工程师陈大炜全面负责检修公司安全技术工作，对煤仓清拱作业技术方案未能给予技术支持，对事故负技术责任。6.检修公司副经理石巍源作为检修公司安全生产主管领导，未组织燃贮车间开展高风险作业风险辨识和监督管理，对事故负领导责任。7.检修公司经理张晓明，对各级人员培训不到位，对下属单位管理不到位，对事故负领导责任。8.检修公司党委书记王建峰，根据“一岗双责，党政同责”要求
14、，对事故负领导责任。9.设备部综合点检员代杰未认真履行发包方职责，对工程三措两案审核不严格，对事故负技术责任。10.设备部综合点检员杨秀军未认真履行发包部门技术负责人职责，开工前未进行全面的安全技术交底，作业期间未到现场监督指导，对事故负现场管理责任。1311.设备部综合专业副点检长候永宏，未对相关点检员进行风险提示；未认真审核三措两案作业期间未到现场监督指导；未安排 A、B 角进行现场监督；事故发生后，汇报不及时；对事故负主要管理责任。12.设备部综合专业点检长崔连军，对本专业发包工程管理不到位，对本专业高风险作业底数不清，对专业人员培训不到位；事故汇报不及时；对事故负管理责任。13.设备部
15、副部长刘继成，负责设备部发包工程管理，未对外包工程管理不到位问题有效监督和纠正，对事故负监督责任。14.设备部部长刘永涛，未对综合专业外包工程管理不到位的问题进行有效监督和纠正，对事故负监督责任。15.设备部书记姚斌，根据“一岗双责，党政同责”要求，对事故负领导责任。16.运行单元长秦占欣，与工作负责人沟通联系不到位，未向机组长布置相应的安全注意事项，对事故负现场管理责任。17.4 号机机组长陈大鹏，对机组现场存在高风险作业不掌握，对事故负现场管理责任。18.发电部总值长王海峰（主持发电部工作）对“两票三制”管理不到位，对事故负监督管理责任。19.燃料部部长贾云栋对采购煤质把关不严，造成输煤系统频繁结拱，对事故负管理责任。20.检修公司安监处区域专工李星亮，安全监督不到位，14不掌握责任区域内高风险作业，对事故负监督责任。21.设备部专职安监员孟保国，对设备部安全培训工作不到位，对部门发包工程安全管理监督不到位，对事故负监督责任。22.安监部人身安全专工刘建海，对设备部综合专业发包工程三措两案未认真审核的问题未能及时发现，对事故负监督责任。23.安监部主管白泽光，对责任区域安全监督不到位，不掌握责任区域内的高风险作业，对事故负监督责任。24.检修
